基础—餐时胰岛素治疗糖尿病合并妊娠临床观察及其对妊娠结局的影响

【摘要】 目的：糖尿病合并妊娠者临床行基础-餐时胰岛素治疗，观察其降糖效果、孕妇妊娠结局以及新生儿情况。方法：选取本院住院部收治的36例糖尿病合并妊娠患者为研究对象，按照随机数字表法分为两组，其中对比组18例，观察组18例，比较孕妇血糖指标变化情况，记录孕妇血糖达标用时、胰岛素用量，统计孕妇妊娠结局、低血糖以及新生儿情况。结果：观察组孕妇不良妊娠结局、新生儿不良情况均较对比组少（P<0.05）；入院时两组血糖指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），胰岛素治疗后3个月空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平观察组均明显低于对比组（P<0.05）；对比组低血糖发生率为27.8%，高于观察组的5.6%（P<0.05）；观察组血糖达标用时、胰岛素使用量均较对比组少（P<0.05）。结论：糖尿病合并妊娠患者使用基础-餐时胰岛素治疗能有效控制孕妇血糖，降低低血糖的发生率，减少不良妊娠结局的发生。

【关键词】 基础-餐时胰岛素； 糖尿病合并妊娠； 妊娠结局

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of basal-prandial Insulin in pregnant patients complicated with diabetes mellitus and its impact in the pregnancy outcome and neonatal complications.Method：A total of 36 pregnant patients complicated with diabetes mellitus in our hospital were selected.The subjects were randomly divided into the control group and the observation group，18 cases in each group.The blood glucose was recorded，the time of achieving the standard blood glucose，dose of Insulin as well as the pregnancy outcome，incidence rate of hypoglycemia and neonatal complications of two groups were observed.Result：The incidence rate of adverse pregnancy outcomes and neonatal complications of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Upon admission to hospital，the blood glucose of two groups were not significantly different（P>0.05）.After 3 months of treatment，the fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin of the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The incidence rate of hypoglycemia of the control group（27.8%） was significantly higher than that of the observation group（5.6%）（P<0.05）.The time of achieving the standard blood glucose，dose of insulin of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：For pregnant patients complicated with diabetes mellitus，basal-prandial Insulin can effectively control the blood glucose，reduce the incidence rate of hypoglycemia and adverse pregnancy outcomes.

【Key words】 Basal-prandial Insulin； Pregnant patients complicated with diabetes mellitus； Pregnancy outcomes

First-author’s address：Nanxiong People’s Hospital，Nanxiong 512400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.29.009

糖尿病合并妊娠包括妊娠期糖尿病（GDM）和孕前糖尿病（PGDM），其中GDM發病率约占糖尿病合并妊娠的80%～90%，但只有不到5%孕妇需要使用胰岛素治疗才能控制血糖，而PGDM患者在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断，故需要使用胰岛素控制血糖[1-2]。胰岛素是临床糖尿病合并妊娠治疗药物首选，但不同胰岛素以及不同给药方式，临床降糖效果会有差异，有学者提出患者三餐前及睡前用药，不仅有良好降糖效果，同时血糖波动稳定，不良妊娠结局发生少[3-4]。本文观察基础-餐时胰岛素治疗方案应用于PGDM患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院住院部2015年1月-2017年3月收治的36例糖尿病合并妊娠（PGDM）患者为研究对象，纳入标准：患者年龄在24～38岁，孕妇有糖尿病史或妊娠期首次就诊时血糖达到糖尿病诊断标准，即空腹血糖在7.0 mmol/L以上，75 g葡萄糖耐量试验2 h血糖在11.1 mmol/L以上[5]，无其他代谢性疾病、造血系统异常、用药禁忌证，可配合治疗，经患者签署知情同意书、医院伦理委员会批准。排除标准：心肝肾等重要器官功能性障碍，B超显示胎儿发育异常，合并其他妊娠并发症（如酮症酸中毒等），临床资料不全，有肥胖情况。按随机排列表法将患者分为对比组和观察组，每组18例。对比组年龄24～38岁，平均（30.6±2.1）岁；观察组年龄26～38岁，平均（30.8±2.3）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 在相关检查孕妇疾病确诊PGDM后，均给予饮食指导、运动管理、系统规范的糖尿病教育。胰岛素初始使用从小剂量开始，按理想体重计算，0.3～0.8 U/（kg·d），但要注意个体化，不同妊娠时期根据血糖监测结果用药，每天固定时间进行给药。对比组用药：诺和灵30R（批准文号：国药准字J20100040，产品规格：3 mL∶300 IU，Novo Nordisk Pharmaceutical Industries，Inc），早晚餐前0.5 h皮下注射，分配原则早餐前剂量>晚餐前剂量；观察组用药：三餐前皮下注射门冬胰岛素注射液（注册证号：国药准字J20100124，产品规格：3 mL∶300 IU，诺和诺德制药有限公司），睡前皮下注射地特胰岛素注射液（注册证号：S20090079，产品规格：3 mL∶300 IU，丹麦 Novo Nordisk A/S），分配原则门冬胰岛素注射液剂量占计算总剂量的一半，平均分配在三餐前，地特胰岛素注射液剂量约占总剂量的一半。两组患者均根据临床症状及血糖监测结果调整胰岛素的剂量，每次以增减2～4 U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标，同时治疗期间两组均不加用口服降糖及降脂药。

1.3 观察指标 比较入院时、治疗3个月后两组血糖指标（糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖）变化情况，对孕妇妊娠期血糖达标用时、胰岛素用量进行统计，同时记录孕妇妊娠结局以及新生儿并发症情况，统计孕妇低血糖出现情况。PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：餐前、夜间血糖及空腹血糖宜控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后峰值血糖5.6～7.1 mmol/L，HbA1c<6.0%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖指标控制情况比较 入院时，两组血糖指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；胰岛素治疗后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白水平均明显低于对比组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组新生儿及孕妇分娩结局情况比较 孕妇分娩结局，观察组死产、早产、妊娠期高血压疾病、产后出血、感染发生相比于对比组少（P<0.05），见表2；新生儿情况比较，观察组窒息、巨大儿、低体重儿以及新生儿低血糖发生率均明显较对比组低（P<0.05），见表3。

2.3 两组孕妇低血糖发生情况比较 对比组5例出现低血糖，发生率为27.8%，观察组1例，发生率为5.6%，观察组低血糖发生人数少（ 字2=17.714，P<0.05）。

2.4 两组孕妇降糖情况比较 观察组血糖达标用时、胰岛素日使用量均较对比组少（P<0.05），见表4。

3 讨论

糖尿病合并妊娠会导致多种母婴不良妊娠结局（巨大儿、窒息、死产、早产、流产等），不仅对孕妇自身生命质量造成影响，同时使子代代谢性疾病发生风险增高。研究表明妊娠期女性体内雌激素、胎盘催乳素、黄体酮等抗胰岛素物质增加，造成母体对胰岛素敏感性随妊娠周期增加而降低[6-8]。因此對于糖尿病妊娠者随着妊娠时间增加，胰岛素抵抗逐渐增强，从而造成血糖控制不佳，尤其在妊娠晚期最为突出，故如何及时、有效、安全控制血糖得到临床用药医生关注。

有研究表明，孕妇血糖可经由胎盘转移到胎儿体内进而对胎儿造成影响，若孕妇高血糖会造成胎儿胰岛细胞大量增生，脂肪、蛋白于体内大量合成，易导致巨大儿出现。同时胎儿胰岛素分泌增加，会抑制肺泡细胞表面活性物质合成、释放，进而阻碍胎儿肺成熟，使胎膜早破及早产发生率上升[9-10]。随着母体内胎儿的发育，孕妇能量需求增多，血糖长时间过高会造成胎儿体内胰岛素不足，进而影响葡萄糖利用，同时由于胎盘生乳素有脂解作用，造成胎儿体内脂肪大量分解，引发酮症酸中毒、死胎、窘迫等不良情况[11]。本次研究结果显示，观察组孕妇妊娠结局死产、早产、妊娠期高血压疾病、产后出血及感染发生均较对比组少（P<0.05），同时新生儿并发症观察组窒息、巨大儿、低体重儿等相比于对比组发生率低（P<0.05）。结果提示血糖有效控制能有效避免孕妇妊娠期各种相关并发症，减少疾病给患者、胎儿造成的不良影响。高血糖不仅能造成胎儿高渗性利尿，使母体羊水中糖分过高，造成羊膜分泌增加导致患者羊水过多，同时会引发孕妇微血管病变，导致血管内皮细胞增厚、管腔变窄、毛细血管壁膜增厚，引发组织供血不足，导致妊娠期高血压疾病发生风险增加[12-13]。有学者研究发现胎儿高血糖会导致其肺泡表面物质减少，使胎儿肺器官发育不完善，在母体分娩时会因应激反应释放大量β-内啡肽，导致呼吸抑制、肺换气不足，引发窒息，同时脱离母体后易出现低血糖[14]。

临床对于糖尿病合并妊娠者治疗会在干预措施（运动管理、饮食指导）无效的前提下，才会用药控制血糖，目前胰岛素为疾病治疗首选药物，有研究表明胰岛素不会通过胎盘对胎儿造成不良影响，可在保证母婴安全的情况下用药，外源性胰岛素不仅能起到保护机体胰岛细胞作用，同时能促使其修复、再生，使母体血糖维持在正常水平[15-16]。适当胰岛素用量能加速机体对葡萄糖利用、摄取，对糖原异生、糖原分解起抑制作用，从而避免低血糖发生，但胰岛素不同给药方式，其临床血糖控制效果也会有所差异[17]。本次研究结果显示，用药后3个月观察组血糖、糖化血红蛋白控制效果较对比组好（P<0.05），结果提示基础-餐时胰岛素治疗临床血糖水平调节较好。早期临床多选择在患者早、晚餐前皮下注射给药，以模拟人胰岛素正常生理分泌模式（进餐后刺激性增高分泌、持续性基础分泌），调节外周组织对糖的再利用，使患者血糖趋于平稳[18]。但临床实践后发现虽能控制血糖，但在妊娠早期由于母婴代谢、消耗增加，易导致孕妇夜间出现低血糖，而在妊中晚期机体因雌激素、孕酮、胎盘泌乳素等大量分泌，会造成胰岛素抵抗使血糖升高，导致孕妇血糖水平波动较大[19]。而基础-餐时胰岛素治疗，能使孕妇降糖平稳，不易造成低血糖、高胰岛素血症等不良反应出现，能减少胰岛素抵抗、增加胰岛素敏感性，从而提高降糖效果、避免对胎儿造成损害。对两组患者降糖情况分析，发现观察组在胰岛素使用量以及血糖达标用时方面，较对比组治疗用时、药物用量均更少（P<0.05），且治疗期间低血糖观察组发生率为5.6%，明显低于对比组的27.8%（P<0.05）。结果表明基础-餐时胰岛素治疗更为符合人体生理，能模拟人胰岛B细胞分泌方式以及机体用餐时胰岛素快速分泌状况，使胰岛素释放更为符合人体生理，促进胰岛 B细胞功能恢复，有效控制孕妇血糖[20]。

综上所述，糖尿病合并妊娠患者使用基础-餐时胰岛素治疗能有效控制孕妇血糖，降低低血糖的发生率，减少不良妊娠结局的发生。

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（收稿日期：2017-07-07） （本文编辑：程旭然）