妊娠合并急性胰腺炎的外科诊断与治疗

作者单位：528300 广东省佛山市顺德区妇幼保健院

通讯作者：甄国志

【摘要】 目的 通过对笔者所在医院近年妊娠合并急性胰腺炎的临床病例进行总结、分析，探讨临床诊断与治疗效果。方法 对笔者所在医院普通外科2006年8月～2010年8月住院治疗的妊娠期急性胰腺炎患者30例的资料进行分析，治疗采取非手术治疗、手术治疗及综合治疗。结果 非手术治愈17例，外科手术干预5例，终止妊娠8例，无一例死亡。结论 妊娠期急性胰腺炎可采取保守治疗和手术治疗，综合治疗效果好，必要时手术干预。

【关键词】 妊娠； 急性胰腺炎； 治疗； 手术； 综合治疗

妊娠并发急性胰腺炎并不常见，但发病率有逐年增加的趋势。该病具有发病急，并发症、病死率高等特点，威胁母婴健康，是妊娠合并外科急腹症的首位死亡因素^［1］。妊娠期急性胰腺炎是其比较特殊的一种类型，由于妊娠期生理改变，临床表现不典型，误诊误治率较高。本文通过回顾性分析2006年8月～2010年8月普通外科妊娠期急性胰腺炎患者的临床资料，探讨其诊断与治疗，皆提高母婴存活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例，年龄20～41岁，中均年龄27.5岁；初产妇23例，经产妇7例；妊娠早期5例，中期8例，晚期17例；既往有急性胰腺炎，胆囊结石病史，肝内、外胆管结石者17例，有慢性胃炎、胃十二直肠溃疡史6例，慢性结肠炎3例，妊高征3例。本组30例均有不同程度的上腹痛伴恶心、呕吐等症状，伴腰背痛4例，腹胀症状明显5例，出现腹膜炎症状者5例，发热23例，黄疸7例。所有患者入院后均给予吸氧、监测胎心及胎动。

1.2 诊断和治疗

1.2.1 诊断 急性胰腺炎临床表现为恶心、呕吐以及上腹部疼痛，伴有血、尿淀粉酶升高。妊娠合并急性胰腺炎70%的患者腹部B超有异常发现，B超示胰腺体积增大和实质结构不均，并可发现胆结石等一些急性胰腺炎的诱因。CT及逆行性胰胆管造影（ERCP）可协助诊断，但应尽量避免，以免放射检查影响胎儿。妊娠合并急性胰腺炎的临床表现不典型，误诊率较高。严重的早孕反应可与急性胰腺炎的早期表现混淆。妊娠中晚期由于增大的子宫使大网膜不能对炎症形成包裹局限，使炎性渗出物流至下腹部引起疼痛或腹泻，可被误诊为阑尾炎或急性胃肠炎。妊娠中晚期急性胰腺炎发生的腹痛症状还可与流产、早产及正常分娩时的宫缩痛相混淆。重症胰腺炎的腹膜炎体征可被误认为胎盘早剥。合并妊高征者易和胎盘早剥、HELLP综合征相混淆。所有患者均经超声诊断，其中8例妊娠晚期经患者及家属同意行CT检查。胰腺炎发生于妊娠早期有5人，妊娠中期8人，妊娠晚期17人。其中急性重症胰腺炎发生于妊娠中期2人，妊娠晚期3人。

1.2.2 治疗方法 （1）禁食、禁饮、吸氧、持续胃肠减压；（2）积极抗休克,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,改善胰腺的微循环；（3）使用生长抑素及乌司他丁,以抑制胰酶分泌,疗程依病情而定,至少2周；（4）急性轻型胰腺炎治疗1周效果欠佳者，留置胃空肠营养管行肠内营养；急性重症胰腺炎入院后即给予肠外静脉营养，3～4周后病情平稳后再给予肠内营养。严密监测生命体征、血尿淀粉酶，并予以硫酸镁、黄体酮等保胎治疗，有产科手术指征者行剖宫产终止妊娠；有胆囊炎胆石症急性发作行胆囊切除，合并胆总管结石者手术取石、胆总管切开结石T管引流术，胰腺出血坏死行包膜切开、清除坏死胰腺组织，胰周及腹膜后引流。

2 结果

本组经非手术治疗痊愈者17例，外科手术干预者5人,妊娠晚期剖宫产8例。其中外科手术胆囊切除术1例，胆总管切开结石T管引流术2例，胆囊切除术、胆总管切开结石T管引流术和胰腺包膜切开、清除坏死胰腺组织，胰周及腹膜后引流者2例。无死亡病例。

3 讨论

妊娠合并急性胰腺炎发病率约1/4000～1/10000^［2］, 妊娠各期及产褥期均有发病，但以妊娠晚期最多见。妊娠期血液动力学的改变与妊娠期急性胰腺炎有着密不可分的关系。妊娠时红细胞聚集性增强，红细胞变形能力降低。甘油三酯的升高也使血浆黏滞性增加。同时妊娠患者纤维蛋白原增加明显,血液中免疫球蛋白G和免疫球蛋白M也增加，易引起红细胞桥接作用。以上因素改变了血液流动的性质，红细胞钱串状聚集，增了血液流动的阻力，红细胞变形能力下降是胰腺微循环的严重障碍因素之一^［3］。妊娠后高脂血症成为急性胰腺炎的病因之一，已为大多学者认同。妊娠期雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素、催乳素及胰岛素等多激素水平变化对机体有着不同程度的影响,使物质代谢发生变化，致血清甘油三酯升高。一般来说，妇女在怀孕后血清甘油三酯约升高30%,孕后期达高峰，产后迅速下降，这与妊娠合并急性胰腺炎好发于妊娠晚期的病理相一致。胆道疾病尤其是胆囊结石，被认为是妊娠合并急性胰腺炎的首要病因。因为在妊娠的自然人群中合并胆囊结石的比例约2%～5%，而在发作急性胰腺炎的妊娠人群中，此比例显著增高。此外妊娠高血压综合征、妊娠期高钙血症均可导致急性胰腺炎的发生^［4］。

妊娠期独特生理上的改变以及目前尚无对胎儿使用绝对安全的药物，使得治疗又增加一定难度，而抑制胰液分泌的药物生长抑素及类似物尚无前瞻性研究。虽然有学者对生长抑素在妊娠合并急性胰腺炎急诊救治中的应用和其对新生儿的影响进行了研究，随访半年结果显示，无新生儿畸形发生^［5］，但其安全性缺乏大样本、长时间的研究。有学者认为，使用生长抑素会抑制生长激素的分泌，故应用该药治疗妊娠早期胰腺炎仍需谨慎。本组研究中30例，均进行了血尿淀粉酶，B超检查，部分进行了CT检查。虽然放射线对胎儿有所损害，但其是诊断胰腺炎的重要依据。医患沟通很重要，沟通不到位对临床治疗干扰很大。在治疗过程中，多学科的协作十分重要。本组治疗过程中，出现病情恶化，需考虑药物和手术的利弊，在处理终止妊娠或者采取手术干预时，均需妇产科和消化内科等多科室协作。就终止妊娠的指征笔者认为：（1）明显的流产或早产征象；（2）胎儿宫内窘迫；（3）严重感染或MODS；（4）已到临产期,应以最快，对母体影响最小的方式终止妊娠,以保证母亲的安全。在终止妊娠的决策过程中，应以保全孕妇的生命为首要目标，不应为了胎儿而过分延误，也不能因为治疗胰腺炎的需要而盲目伤害胎儿，导致最佳治疗时机的丧失。妊娠期急性胰腺炎的诊断和治疗应积极，多方位综合治疗，必要时手术治疗。兼顾非医疗性因素的影响，做好医患沟通，多学科协作，可有效提高治疗效果，降低母婴死亡率。

参 考 文 献

［1］ Coleman MT,TrianfoVA,Rund DA.Nonobstetric emergencies in pregnancy: trauma and surgical conditions.Am J Obstet Gynecol,1997,177（30）:497-502.

［2］ ROBERTSON K W,STEWART I S,IMRIE CW.Sever acute pancreatitis and pregnancy. 2006,6（4）：309-315.

［3］ 张刚，杨杰，李延,等.妊娠合并急性胰腺炎的临床特点与诊治策略.中国临床医学,2007，14（5）：652-655.

［4］ 施铮铮,帅茨霞,陈慧君,等.妊娠合并急性胰腺炎的临床特点与治疗对策.温州医学院学报，2003，33（1）：60-61.

［5］ 曾辉，黄越前，纪华英，等.生长抑素在妊娠合并急性胰腺炎急诊救治中的应用及其对新生儿的影响.新医学，2008，39（8）：545-546.

（收稿日期：2011-03-02）

（本文编辑：车艳）