妊娠剧吐及Wernicke脑病的诊治进展

【摘 要】妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum）是孕妇妊娠早期出现的频繁而剧烈的恶心呕吐。病情严重程度不一，轻者可引起机体代谢紊乱，病情严重者可并发Wernicke脑病甚至死亡。目前对妊娠剧吐的病因尚未完全阐明，临床诊断应与非妊娠原因引起的呕吐进行鉴别，对症治疗是临床治疗的主要手段。本文就妊娠剧吐及Wernicke脑病的诊治进展综述如下。

【关键词】妊娠剧吐；Wernicke脑病；诊断；治疗

【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0078-02

妊娠剧吐（Hyperemesis gravidarum）是妊娠早期出现的频繁而剧烈的恶心、呕吐。文献报道，大多数孕妇在妊娠期间会出现恶心、呕吐，但不影响日常生活及工作，少数会发生妊娠剧吐[1]。持续性的妊娠剧吐影响健康，若呕吐时间持续1个月以上，极易造成机体脱水和酸碱平衡紊乱，导致代谢性酸中毒，甚至诱发Wernicke脑病。本文就妊娠剧吐及Wernicke脑病的诊疗进展作一综述。

1 发病原因

妊娠剧吐与Wernicke脑病的病因目前尚未完全阐明，但有关的研究仍然取得一定的进展。

1.1 妊娠剧吐发病原因 相关研究显示可能与下列因素有关。（1）内分泌因素：妊娠早期胎盘分泌大量hCG，在妊娠8-10周时，血清hCG浓度达高峰，过高水平的hCG使胃酸浓度下降，从而导致胃蠕动减慢和排空障碍[2]。有研究发现，妊娠剧吐患者血清hCG高于正常孕妇， 随着妊娠月份增大，hCG下降，呕吐减轻，表明血清hCG值的升高和降低与本病的发生发展相关，hCG升高可能使呕吐加剧[3]。（2）甲状腺激素：研究表明hCG对垂体-甲状腺轴具有一定的调节作用，妊娠早期胎盘分泌大量hCG，其变构体具有“甲状腺素样”活性，可增强对TSH受体的亲和力，从而刺激甲状腺分泌，TSH受到竞争性抑制轻度下降，游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）轻度上升。有研究表明患者呕吐的严重程度与甲状腺激素水平有关[4，5]。（3）心理因素：精神过度紧张、焦虑、情绪不稳定、生活环境及经济状况差、社会地位低等容易增加妊娠剧吐的发病率，而呕吐症状加剧，也会加重患者的心理负担，二者相互影响，加速病情发展；（4）神经因素：妊娠时孕妇体内发生一系列生理改变，如大脑皮质及皮质下中枢功能失调、免疫系统过度活跃、子宫内的感受器因子宫的逐渐增大受到牵拉刺激等变化，这些因素致使自主神经发生紊乱，引起恶心、呕吐，有的孕妇受自主神经功能紊乱影响较大及对牵拉刺激较敏感，呕吐症状较重，容易发生妊娠剧吐。

1.2 Wernicke脑病发病原因 维生素B1的严重缺乏为致病的关键因素，维生素B1又称硫胺素，被机体吸收后在肝脏内经磷酸化后主要以焦磷酸硫胺素（Thiamine pyrophosphate，TPP）的形式存在。TPP是丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和转酮醇酶的辅酶，参与机体糖代谢中的2个重要反应，即ɑ-酮酸氧化脱羧反应和磷酸戊糖途径转酮醇酶反应，使葡萄糖正常转化成能量供给组织细胞。妊娠剧吐患者由于长期、持续性呕吐，且进食少，容易造成维生素B1严重缺乏，导致摄入机体内的TPP减少，丙酮酸脱氢酶的活性由于辅酶的减少而受到影响，当丙酮酸脱氢酶活性降低到糖代谢过程不能顺利进行，体内代谢产物堆积时，组织功能即受到影响。脑组织内糖原的储存量很少，一旦氧化供能不足即可引起脑组织损害[ 6，7]，使神经细胞水肿、变性、坏死，血脑屏障受到破坏最终导致Wernicke脑病的发生。

2 临床表现

2.1 妊娠剧吐临床表现 通常在孕早期发病，初起多为早孕反应，随着妊娠周数的增加，症状会逐渐加重。主要表现为频繁、剧烈的恶心，呕吐，食欲降低，甚至不饮水进食也吐。患者消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，严重时出现血压下降、心率增快、体温升高、持续黄疸、昏迷甚至死亡。

2.2 Wernicke脑病临床表现 眼球运动障碍、共济失调和精神意识异常是Wernicke脑病的三联征。若治疗不及时，病情可进展为Wernicke-Korsakoff综合征[8 ，9]。

3 辅助检查

3.1 妊娠剧吐辅助检查 目前妊娠剧吐的辅助检查主要靠实验室检查，通过尿液及血液的生化改变判断病情的变化及严重程度，此外还可根据心电图等辅助判断。

3.1.1 尿液检查 尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性，尿比重增加，尿量减少，甚至出现蛋白尿和管型。

3.1.2 血液检查 由于呕吐机体丧失体液，使血液粘稠度增高，血红蛋白及血细胞比容升高；血hCG升高；生化检查可见不同程度的电解质紊乱；血液检查可见转氨酶升高、肌酐及尿素氮升高；血气分析可见不同程度的异常。

3.1.3 心电图 以各种心律失常及T波改变较多见。

3.2 Wernicke脑病辅助检查

3.2.1 MRI 为首选的影像学检查， Wernicke脑病的MRI表现具有特征性，其特异性较高，主要表现为乳头体、丘脑、第三脑室、大脑皮质、白质等多部位损害的异常信号影[ 10]，为疾病早期诊断的常见辅助检查。

3.2.2 CT 为常用的影像学检查，但特异性及敏感性不如MRI，主要表现为双侧侧脑室前脚受压，病变部位间距增宽，呈现低密度或高密度影，建议CT检查的同时行MRI，二者对比，提高诊断率[ 11]。

3.2.3 眼底检查 眼底检查可见毛细血管扩张及视网膜出血，视力下降、视物模糊等。

3.2.4 肌电图 常用于周围神经病变、损伤的患者[ 12]。

4 鉴别诊断

4.1 妊娠剧吐鉴别诊断 本病应与葡萄胎及消化系统疾病引起的呕吐相鉴别，诊断时应注意询问有无上述相关病史。

4.2 Wernicke脑病鉴别诊断 本病需与颅内病变、病毒性脑炎及其他引起眼部运动神经病变、精神症状及共济失调等疾病相鉴别。

5 治疗方法

5.1 妊娠剧吐治疗方法

5.1.1 饮食疗法 妊娠剧吐往往与孕妇的精神状态有关，由于害怕进食后再度呕吐，患者不愿进食，因此在治疗的同时应解除患者的思想顾虑，合理指导饮食。一般主张少量多餐，饮食宜清淡，最好以流质为主，循序渐进，逐渐增加进食量。

5.1.2 液体治疗 妊娠剧吐患者由于长期摄入不足及频繁呕吐，常伴有不同程度的脱水及电解质紊乱，甚至并发酮症酸中毒及Wernicke脑病。静脉补液可以使脱水引起症状迅速得以缓解，还可同时补充各种营养物质，是主要的治疗手段。补液的同时应积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱，可在补充的液体里加入适量的维生素、营养物质及电解质混合液，但补钾时应注意钾制剂的用药原则，根据病情调节补钾剂量。同时可肌肉注射维生素B1，防止发生由于维生素B1长期缺乏引起的Wernicke脑病。严重酸中毒者，可静脉滴注碳酸氢钠，但量宜少，因为随着补液量的增加，酸中毒在不同程度上可得到缓解[13]。对单纯静脉补液治疗效果不显著者，可采用营养支持治疗，一方面可使患者在进食少或者不能进食的情况下获得营养，另一方面可减少胃肠道的蠕动，减轻呕吐所带来的消化道不适，有助于呕吐症状的改善。在上述治疗的同时，应注意监测与本病相关的指标，如尿酮体、转氨酶及血电解质等的变化，及时对病情作出调整。

5.1.3 针灸治疗 在补液的基础上可采取中西医结合的方式，有研究报道针刺内关穴注入维生素B1，同时配合补液治疗，并根据病情调整补液量，治疗后患者的呕吐症状大多数消失[14] 。此外还有针刺足三里、拔罐等方法。

5.1.4 心理治疗 妊娠剧吐患者由于频繁恶心、呕吐，治疗时间较长，多数患者伴有焦虑不安、担忧、烦躁等负面情绪[15]，因此心理治疗也很必要，在药物治疗的同时给予患者心理安慰，帮助患者解除思想顾虑，了解自己的病情，积极配合治疗。也可在上述治疗中尝试加入音乐疗法[16]，优美，舒缓的音乐可以平复患者焦躁的心情，有助于缓解症状，增强疗效。

妊娠剧吐患者经上述综合治疗后，多数症状得到改善，极少数患者经上述处理，病情无改善，若出现尿酮体持续强阳性；持续蛋白尿；持续黄疸；发热，体温升高达38℃以上，心率超过120次/分；并发妊娠期Wernicke脑病危及生命者应考虑终止妊娠。

5.2 Wernicke脑病治疗方法

妊娠剧吐所致的Wernicke脑病是一种严重的并发症，一经确诊或怀疑该病，应立即采取积极的治疗措施，及时给予大剂量的维生素B1，防止症状进一步加重，病情严重者可延长维生素B1的用药时间，症状缓解后再逐渐减量。在治疗过程中值得注意的是，在应用维生素B1前，避免使用阻碍丙酮酸氧化的药物， 如大剂量的葡萄糖，否则会加快维生素B1的消耗，加重患者大脑组织损害，使意识障碍加深，病情加重[9，17 ]。

尽管妊娠剧吐及Wernicke脑病在临床上较少见，但由于孕妇的特殊性和该病的危重性，妇产科医师应该引起足够的重视，以便患者得到及时的诊断和治疗。

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