输卵管结扎后IVF—ET治疗并发输卵管妊娠5例分析

【摘要】 目的 探讨输卵管结扎后体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗发生输卵管妊娠的原因。方法 回顾性分析本中心5例输卵管结扎后IVF-ET治疗并发输卵管妊娠临床资料和治疗情况。结果1例患者因大出血开腹， 行患侧输卵管切除术;另4例均行腹腔镜手术， 3例做输卵管妊娠病灶清除术， 1例切除输卵管， 病理均证实异位妊娠， 5例术后痊愈出院。结论 输卵管结扎后患者行IVF-ET治疗， 要注意发生宫外孕风险， 防范严重并发症发生。

【关键词】 结扎;体外受精-胚胎移植;输卵管妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.123

体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是治疗不孕症重要措施之一， 随着辅助生殖技术的广泛开展， 异位妊娠发生率增加， 特殊类型的异位妊娠发生率也增多， 这些风险严重影响不孕症患者的健康， 给患者造成巨大的身心和经济压力， 对于曾经接受过输卵管结扎术的患者这种风险更是双重打击， 所以分析其发生原因、影响因素及寻求减少发生的措施具有重要意义。现回顾分析本中心输卵管结扎后IVF-ET治疗并发输卵管妊娠5例， 总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2010年1月～2012年12月本中心收治IVF-ET后输卵管妊娠5例， 年龄29～37岁， 平均年龄33.8岁。5例在IVF-ET前均行输卵管结扎术， 其中4例因输卵管积水结扎， 1例有过输卵管妊娠病史结扎;2例原发不孕， 3例继发不孕。

1. 2 5例患者均因输卵管因素在本中心行IVF-ET治疗， 均采用常规促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）长/短方案促排卵和常规IVF技术， 注射HCG后34～36 h 在超声引导下经阴道穿刺取卵， 取卵后2～6 h体外受精， 体外培养3～5 d， 进行胚胎移植， 移植后用地屈孕酮口服和黄体酮软胶囊阴道放药支持黄体治疗。移植后14 d验尿或血HCG阳性， 28 d B超检查有妊娠囊和胎心搏动诊断为临床。异位妊娠诊断标准：①超声检查， 在子宫腔外探及典型的孕囊声像改变， 如双环征妊娠囊、有或无胚芽及原始心管搏动;②手术发现异位妊娠病灶。③术后病理证实。

1. 3 临床表现 移植后不规则阴道流血2例， 急性腹痛1例， 另2例无症状， 体征仅1例有急腹症， 检查腹肌紧张， 下腹压痛反跳痛， 叩诊移动性浊音， 妇检宫颈举摆痛， 患侧附件触痛明显， 后穹窿穿刺抽出不凝血等。

1. 4 辅助检查 B超提示子宫直肠窝有液性暗区， 子宫腔未见孕囊， 附件区探及混合性包块或原始心管搏动;5例血HCG均提示妊娠， 4例HCG在50～100 MIU/ml之间， 1例HCG为504 MIU/ml。血红蛋白1例为101 g/L， 余基本正常。

2 结果

1例患者因大出血开腹， 发现腹腔内出血约1800 ml， 行患侧输卵管切除术;另4例均行腹腔镜手术， 3例做输卵管妊娠病灶清除术， 1例切除输卵管， 病理均证实异位妊娠， 5例术后痊愈出院。

3 讨论

异位妊娠是妇科最常见急症和导致孕妇死亡的主要原因之一， 自然妊娠中异位妊娠发生率约1%， 随着IVF-ET技术改进， 妊娠率不断提高， 发生异位妊娠的风险增加， 文献报导[1-3]IVF-ET治疗后发生异位妊娠的风险为2%～11%。异位妊娠发生因素有：①输卵管因素 、盆腔炎或盆腔手术及妊娠引起输卵管解剖结构及生理功能损害。Ankum等[4]通过MaTa分析认为发生异位妊娠的主要影响因素有：a.既往有宫外孕病史;b.明显的输卵管病变;c.既往有输卵管手术史;输卵管因素是不孕症行辅助生育技术治疗的主要指征， 也是辅助生育技术治疗后发生异位妊娠的重要原因， 辅助生育治疗后发生异位妊娠者80%以上存在输卵管机械性损害[5， 6]。如果宫腔内膜有异常影响胚胎着床， 而输卵管又具有适宜胚胎种植的环境就容易发生异位妊娠[7];②体内高雌激素环境， Lesny等[8]研究证实宫内高雌激素环境导致子宫平滑肌收缩敏感性和输卵管肌层节律性收缩的幅度增加， 可能将移植如宫腔的胚胎排出;③手术操作可能对子宫产生刺激， 如移植注入液体过多、压力过大、移植管头太近宫底、移植困难者及一次将数个胚胎放入宫腔， 都有增加异位妊娠的发生率[9， 10]。本研究中5例都有输卵管病变， 是IVF-E治疗后发生异位妊娠危险因素， 同时IVF-ET助孕治疗过程中使用大剂量促排卵药， 体内雌激素超生理水平也是异位妊娠发生的危险因素。所以IVF-ET助孕手术操作宜轻柔， 移植管选择软管， 置管不要太近宫底， 减少胚胎往输卵管着床。

研究中5例宫外孕患者都做过输卵管结扎术， 其发生的原因可能跟以下因素有关：①输卵管再通;②结扎手法问题：结扎不牢、过紧、线细嵌入管腔形成瘘管、管腔通而不畅;③新生伞， 通常长在壶腹部有拾卵功能;③输卵管内膜异位症异位到输卵管肌层形成小管腔;④扎错血管或组织， 输卵管漏扎。输卵管上皮具有很强的再生能力， 随着时间延长， 输卵管上皮增生、浸润、再生、形成输卵管腹腔瘘和再通的几率增加， 特别是采用双折结扎法两断端靠近， 抽芯包埋法系膜采用连续缝合法， 线拉得紧， 使两端距离过短， 都可以使输卵管吻合再生。育龄妇女生育能力旺盛， 输卵管再生能力强， 容易致异位妊娠。预防结扎后发生宫外孕的措施：①结扎部位应在输卵管峡部， 该部位血运较差， 再生力弱， 结扎选用近段包埋， 远端游离法， 切除输卵管1.5 cm， 近端包埋黏膜要严密， 缝线粗细适中， 结扎力度适当;②结扎时间月经干净1周内;③结扎术后宫外孕治疗最好切除患侧输卵管， 防止再次宫外孕。

总之， 随着辅助生殖技术的广泛开展， 助孕治疗后异位妊娠的发生率逐渐增加， 输卵管病变是异位妊娠发生的最主要危险因素， 为了预防该病的发生， 对其发生相关因素研究和探索， 有助于对基础病变采取有效的预防治疗， 对于高风险人群施行助孕治疗后需加强追踪随访， 减少严重并发症。

参考文献

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[收稿日期：2014-09-11]