甲氨蝶呤两种给药途径治疗高β—HCG的异位妊娠的临床疗效评价

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【摘 要】目的：探讨甲氨蝶呤两种给药途径治疗高血β-HCG（>5000U/L）异位妊娠的临床疗效和不良反应。方法：将2010年1月至2013年1月西安市第九人民医院临床确诊为异位妊娠（血β-HCG>5000U/L）的75例患者随机分为两组，A组45人，B组30人。给予A组氨甲喋呤50mg经阴道超声引导穿刺胚囊注射。给予B组单次肌肉注射甲氨蝶呤50mg。结果： A组临床治愈率为84.44%，B组为46.67%。A组的临床治愈率明显大于B组，差异有统计学意义（P>0.05）。结论：经阴道超声引导穿刺异位妊娠胚囊注射甲氨蝶呤是治疗高血β-HCG（>5000U/L）异位妊娠的最适合给药途径。

【关键词】甲氨蝶呤；异位妊娠；不同给药途径；疗效评价

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，也称“宫外孕”，以输卵管妊娠最常见。病因常由于盆腔的炎症、输卵管手术，或输卵管发育不良或功能异常等因素，引起输卵管管腔通畅不佳，或阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内滞留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。异位妊娠近年来发病率逐年上升[1]，年轻、有生育要求的患者越来越多，为了减少手术所带来的痛苦，更多的保留生育功能，所以传统的手术切除已不再是最理想的治疗方法，保守治疗已经越来越被关注[2]，尤其是高血β-HCG（>5000U/L）异位妊娠的保守治疗。本文对甲氨喋呤途径治疗高血β-HCG（>5000U/L）异位妊娠75例患者进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年1月2013年1月西安市第九人民医院收住异位妊娠患者75例，年龄19～42岁。有孕产史46例，占61.3%；无孕产史29例，占38.7%。9例有异位妊娠史，其中6例曾行手术治疗，3例行保守治疗。血β-HCG 5001～9034U/L，附件区包块1.8～4.9cm ，B超示包块为不均质回声，其中有的包块不均质回声内有无回声区似孕囊，但其大小均未超过1cm，有9 例没有阴道流血，其余均有阴道出血，均少于本人正常月经量，其中14例没有明显下腹痛，其余均有轻、中度下腹痛，所有病例均未感肛门坠胀感，无一病例感头晕、乏力。将患者按随机分类法随机分为A，B两组。两组的平均年龄、停经时间、包块体积、治疗前血β-HCG值比较，差异均无统计学意义（见表1）。

1.2 病例纳入标准

①患者有性生活史；②生命体征稳定，无明显腹腔内出血表现；③阴道B超检查：子宫腔内无孕囊，附件区异位妊娠包块直径≤4cm，直肠子宫陷凹积液≤2cm；④血β-HCG>5000U/L，尿HCG阳性反应；⑤血常规及肝、肾功能检查正常；⑥患者及家属同意或者要求保守治疗；⑦无甲氨蝶呤使用禁忌证。

1.3 方法

两组均采用甲氨蝶呤治疗。A组采用经阴道超声引导穿刺胚囊给药，使用仪器为Sonoscape 8频率95MHz的彩色多普勒超声诊断仪。经阴道探头为频率7MHz，并配有专用穿刺架，使用18～20G穿刺针。术前常规行血常规、凝血时间、肝功能、肾功能及血β-HCG检查。穿刺架术前消毒。准备5ml灭菌注射器、生理盐水5ml，甲氨蝶呤50mg。患者排空膀胱，取截石位，用枕垫抬高臀部，常规消毒外阴、阴道和宫颈。先行阴道B超，根据经阴道超声图像避开宫颈、卵巢及髂血管，显示最清楚的孕囊位置，利用穿刺引导线确定穿刺路径。从穿刺孔置入穿刺针，通过B超图像监测见针尖到达并突破入胚囊后拔出针芯，抽吸出液体，胚囊形态瘪陷，尽量吸尽囊内液体，再缓慢推注用生理盐水稀释的甲氨蝶呤30mg（约2～3ml）于胚内，注意观察，注药过程中囊内回声呈“云雾状翻滚”即证实药物注射定位准确，停留观察2～3min后取针。B组采用甲氨蝶呤注射液 50 mg单次肌肉注射。

1.4 观察指标

①血β-HCG：为了准确的评价两种给药途径对疗效的影响，分别于患者给药后每隔3天复查血β-HCG，即用药后第4、7、14、21d时行血β-HCG水平测定，直至HCG<50ug/L后，改为一周测一次。②每隔7天复查阴式B超，观察附件区包块的大小，及盆腔积液情况。③每天监测血压、心率、腹痛情况。④给药后一周行肝肾功能和血尿常规等检查，同时观察两组间药物副反应恶心呕吐、口腔溃疡、脱发等不良事件的发生，以进一步判断不同MTX给药途径对临床效果的影响。

1.5 疗效评价

①治愈：血β-HCG水平7d期间下降幅度>50%、孕囊消失或直径减小幅度>50%，生命体征平稳，无腹腔出血等征象；虽然达不到上述标准，但无明显腹腔出血并且生命体征平稳，可继续观察至14d时达到上述标准者。②失败：7d期间血β-HCG不降或反而上升，或者血β-HCG水平7d期间下降幅度≤20%、孕囊继续增大或直径减小幅度≤20%，盆腔包块增大，出现剧烈腹痛伴血压下降、血红蛋白降低、肛门坠胀感等内出血征象，后穹窿穿刺抽出不凝血≥5ml；虽然缩小不明显，但是7d时无明显阳性症状和体征，继续观察，14d血β-HCG及孕囊大小没有明显变化即认为失败，需立即行手术治疗[3]。

1.6 统计学方法

数据经SPSS 13.0软件处理，计数资料采用χ2检验，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

A组的成功率为84%（38/45），B组的成功率为47%（14/30），差异有显著特性。各组未达治愈标准的：A组有7例，B组有16例，术后均顺利康复。所有患者在接受治疗后6个月的时间内，均未出现明显异常情况，见表2。

2.2 不良反应

A组有1例口腔溃疡；B组有2例口腔溃疡，1例骨髓抑制。

3 讨论

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，其所造成的死亡约占所有怀孕相关死亡的十分之一，所以也是妊娠早期孕妇死亡的主要原因之一[4]。近年来，异位妊娠发病率不断升高，以往手术是主要治疗手段。由于血β-HCG检测技术的灵敏度及检测速度的增强及经阴道B超的诊断技术的改进，大部分的异位妊娠在发病早期得到了明确的诊断，使得临床药物治疗异位妊娠能获得更好的机会。但药物治疗异位妊娠与早期正确诊断异位妊娠的位置和分型密切相关[5]。尤其对于年轻且有生育要求的孕妇，快速、敏感的血β-HCG检测方法的临床应用及高分辨率的超声检查的普及是临床能够采取保守治疗的关键，在异位妊娠破裂前明确诊断，为药物治疗争取到了宝贵的时间，能使患者的输卵管功能得以保存。

甲氨蝶呤是一种抗代谢药，是叶酸拮抗剂。主要抑制二氢叶酸还原酶，从而使二氢叶酸不能被还原成具有生理活性的四氧叶酸，使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸生物合成过程中的一碳基因的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到明显的抑制，故可以抑制滋养细胞增殖。滋养细胞对此药高度敏感，能迅速杀死胚芽，用药后滋养细胞生长受阻，使异位妊娠胚胎停止发育，最终被吸收[6]。

经阴道超声引导穿刺胚囊注射的方法的技术关键为：①穿刺的定位要准确；②一定要避开盆腔内周围大血管及肠管；③尽量把孕囊内的囊液抽吸干净后再注入甲氨蝶呤。本方法的适应证：①生命体征稳定，无明显腹腔内出血表现；②超声检查宫腔内未见妊娠囊，宫腔外可见妊娠囊回声；③血常规、肝、肾功能及凝血时间正常。本方法禁忌证：①有异位妊娠孕囊破裂征象；② 肝、肾功能检查及凝血时间异常[7]。

本研究采用随机分组，用药前组间病例资料具有可比性，结果显示：A组采用甲氨蝶呤50mg经阴道超声引导穿刺孕囊注射，B组给予单次肌肉注射甲氨蝶呤50mg。

临床医学证实，血清β-HCG水平是滋养细胞增殖活跃的重要指标，其滴度的增高与保守治疗呈反比例关系。总的来看，现阶段的异位妊娠保守治疗临床研究主要为血β-HCG≤5000/L，本组研究主要探索血β-HCG>5000/L，附件包块<4.0cm的未破裂型异位妊娠的保守治疗。A组的治愈率明显高于B组，所以经阴道超声引导穿刺孕囊注射，无疑能比肌肉给药途径达到更高的药浓度，而且经阴道超声引导穿刺胚囊注射使甲氨蝶呤的作用更集中于孕囊内，相对减少了对其它器官的伤害，是首选的尤其是对高血β-HCG的异位妊娠，经阴道超声引导穿刺胚囊注射的方法是首选的保守治疗途径。

综上所述，对于未破裂型异位妊娠，经阴道超声引导穿刺孕囊注射甲氨蝶呤的方法是一种提高局部药物浓度的有效方法，具有操作简便、创伤小、副作用少的优点，避免了手术治疗所带来的痛苦，对患者创伤较小，保持患侧输卵管解剖结构的完整性，非常适合有生育要求的患者，是理想的临床治疗方法。

参考文献

[1]李慧.甲氨蝶呤两种应用方法联合米非司酮治疗异位妊娠临床疗效观察和不良反应的探讨[J].吉林医学，2014，8（24）：5380-5381.

[2]余兰.氨甲蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床效果[J].中国现代药物应用，2014，4（8）：134-135.

[3]庞燕.氨甲蝶呤给药途径对异位妊娠的临床疗效的疗效评价[J]，国医药导刊，2008，10（62）：1409.

[4]谢辛.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013.

[5]孙鲲，王岩，白桂芳，等.经阴道超声对异位妊娠分型的探讨[J].中国妇幼保健，2012，27（3）：448-450.

[6]商文金，杨国华.腹腔镜治疗输卵管异位妊娠1281例临床分析 [J]，中国临床医生，2011，39（6）：43-45.

[7]岳金龙，张鹏飞.超声引导下局部注射氨甲喋呤治疗未破裂型异位妊娠的应用[J].中国实用医药，2012，7（11）：152.