妊娠合并系统性红斑狼疮31例临床分析

[摘要] 目的 探讨妊娠时机对妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）患者孕期病情、妊娠结局的影响。 方法 对我院2005～2011年收治的31例妊娠合并SLE孕妇的临床资料及妊娠结局进行回顾性分析，按妊娠初始时SLE活动与否分为SLE无活动组（A组，19例）和SLE活动组（B组，12例），比较两组患者孕期SLE的病情和妊娠结局的不同。 结果 ①孕期最高SLEDAI评分A组患者为4.26±2.9，明显低于B组患者（11.5±3.0），P<0.05；B组发生产妇死亡1例。②A组胎儿丢失率（0）较B组（27.3%）明显降低（P < 0.05）；③A组新生儿出生时胎龄和体重分别是（37.8±3.5）周和（2710.0±810.0）g，均明显高于B组[分别是（33.1±2.1）周和（2061.0±540.0）g）]（P < 0.05）。 结论 建议SLE患者选择病情持续稳定期计划妊娠，孕期严格监测、合理调整用药、适时终止妊娠是改善SLE患者母婴结局的关键。

[关键词] 系统性红斑狼疮；妊娠；时机；妊娠结局

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）02-0039-02

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE）是一种全身性免疫性疾病，好发于育龄期女性。妊娠可加重SLE患者病情，给孕妇和胎儿造成危害。妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌证。随着SLE诊治水平的提高，SLE患者的胎儿丢失率已下降至2000年的17%[1]。本研究通过回顾性分析我院收治的31例妊娠合并SLE孕妇的临床资料，探讨妊娠时机对SLE患者孕期病情、妊娠结局及产科并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月～2011年12月在柳州市工人医院住院分娩的SLE患者。

1.2 诊断标准和分组

SLE诊断均符合美国风湿病协会（American College of Rheumatology， ACR）1997年修订的分类标准。按妊娠初始时SLE活动与否分为SLE无活动组（A组）和SLE活动组（B组）。A组：临床无SLE活动（SLEDAI评分≤5分），妊娠前1年不用糖皮质激素或泼尼松剂量≤10 mg/d。B组：妊娠前1年有病情活动（SLEDAI评分>5分），或妊娠过程中发病者。

1.3 治疗方法[2，5]

孕期病情稳定者维持孕前用药，出现狼疮活动时加用激素，部分使用羟氯喹。必要时使用免疫球蛋白和血制品，发生严重并发症经治疗无好转，建议提前终止妊娠，分娩前甲基强的松龙冲击治疗，分娩后继续激素冲击2次后恢复至原剂量，同时积极处理妊娠分娩期并发症如感染、心衰、急肾衰等。

1.4 妊娠结局定义[3，4]

①自然流产：孕20周前妊娠自然中断；②死产：妊娠20周后胎死宫内；③治疗性流产：因为病情需要终止妊娠；④胎儿丢失：包括自然流产、死产和治疗性流产；⑤早产：妊娠37周前的活产。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件分析，计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验和Fisher’s精确检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

住院分娩的SLE患者31例。平均年龄（27.193±3.3303）岁；初产妇29例，经产妇2例；病程从2个月至8年不等，其中孕前确诊SLE 27例，孕期新发SLE 4例。按妊娠初始时SLE活动与否分为SLE无活动组（A组）19例和SLE活动组（ B组）12例，两组患者妊娠时年龄、产次、孕次相比，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组产妇孕期SLE活动、并发症情况比较

A组19例中，14例孕期病情稳定。5例（26.3%）出现SLE病情活动，其中活动性狼疮肾炎2例，血小板重度减少1例，肺间质病变2例，患者在妊娠终止后经激素及免疫抑制剂治疗后病情均缓解。B组12例（100%）患者全部出现狼疮并发症，5例（41.7%）出现2个系统以上累及，其中6例出现不同程度的肾功能不全，2例出现重度血小板减少，4例肺间质病变，1例肝功能受损，4例重度子痫前期（33.3%）。4例孕期新发SLE患者均发生严重并发症，其中1例出现神经精神狼疮合并肾功能衰竭、血小板减少，经剖腹产1名活婴，病情尚未稳定家属要求出院，出院后1周后死亡。见表2。

2.3 妊娠结局

本研究中31例患者，共早产9例（29.0%），胎儿丢失3（9.7%）。其中A组19例患者中，足月终止妊娠15例（剖宫产10例，自然分娩5例），早产4例（3例为病情需要剖宫产结束妊娠，1例胎膜早破自然分娩），无胎儿丢失。B组12例患者中，早产5例（均为剖宫产），胎死宫内1例，治疗性流产2例。B组胎儿丢失率较A组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 新生儿情况

A组新生儿出生时胎龄和体重均高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组均无新生儿畸形及新生儿死亡。见表4。

3 讨论

由于SLE好发于孕龄期妇女，因此SLE患者妊娠是常见的问题，随着医疗诊治水平的升高，SLE预后明显改善，然而SLE患者妊娠仍然存在较高的风险。SLE妊娠生育存在流产、早产、死胎和诱发母体病情恶化的危险[5]。

多年来的研究证实妊娠期狼疮活动性可能性增加，妊娠后约有35%～70%的患者出现不同程度的SLE活动。妊娠期间SLE病情复发或恶化的原因与孕妇体内雌激素、泌乳素水平发生变化而导致的自身反应性B细胞功能紊乱有关[6]。但大多数长期缓解患者在妊娠期和产后狼疮活动并不严重[7]。本研究中A组19例患者仅有5例（26.3%）出现SLE病情活动，所有患者在妊娠终止后经激素及免疫抑制剂治疗后病情均缓解。选择在病情稳定期妊娠，母儿相对安全，但是，如果孕前SLE病情未得到良好的控制，妊娠期间发生狼疮并发症的几率将大大增加，研究中B组患者100%存在狼疮活动，其中5例（41.7%）出现2个系统以上累及，并且出现1例患者死于狼疮并发症导致的多器官功能衰竭，且B组最高SLEDAI评分明显高于A组。妊娠期内SLE疾病活动以肾脏及血液系统受累最为常见，Kong NC[8]研究发现怀孕前1年内有SLE活动的患者，怀孕后53.6%患者的狼疮肾炎活动加重，新发SLE则狼疮肾炎的比例更高。因此，SLE患者在妊娠前控制好病情，选择合理的妊娠时机，能降低SLE疾病活动的几率和程度。

文献报道，SLE胎盘在电镜下显示绒毛发育不良，免疫学研究见蜕膜绒毛上IgA、IgG、IgM、C3免疫复合物沉积，胎盘滋养细胞组织和蜕膜的血管病变可致胎盘缺血梗死，血液灌注减少[9]，引起妊娠期高血压、胎儿丢失、早产、胎儿受限和低体重儿等。Andrew[10]对包括2751例SLE妊娠的37项研究的Meta分析显示胎儿丢失率为23.4%，早产率为39.4%，狼疮活动时妊娠结局不良发生率更高。妊娠期出现蛋白尿、血小板减少、高血压均是胎儿丢失的独立危险因素[11]。本研究中所有SLE患者早产率及胎儿丢失率分别为29%及9.7%，较文献报道偏低，考虑与样本数过少及仅选择住院病人为研究对象有关。B组患者的早产率及胎儿丢失率明显高于A组，特别胎儿丢失率差异有统计学意义，这与文献报告相似。两组患者早产率差异未发现统计学意义，考虑与样本例数过少有关。B组患者的新生儿虽然孕龄和体重均低于A组，但两组患者均未发现新生儿畸形及新生儿死亡，提示即使孕期发生母婴并发症，病情稳定患者及时终止妊娠，新生儿的预后亦较好。

因此建议[12]SLE患者应正规治疗病情稳定1 年或1 年以上，泼尼松维持量在15 mg/d 以下，未用免疫抑制剂（如环磷酰胺、甲氨喋呤等） 或至少已停用半年以上；原来有抗磷脂抗体阳性者，抗体阴转3 个月以上；免疫系统检查抗ds-DNA 抗体阴性，补体C3、C4 在正常范围内或增高；符合以上条件后方考虑计划妊娠。一旦妊娠，应在产科和风湿免疫科医师严密监测下，合理调整用药，及时终止妊娠，尽量避免狼疮复发和严重妊娠并发症的发生。

[参考文献]

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[2] 周红辉，卢彦平. 系统性红斑狼疮患者妊娠时机选择与妊娠结局[J]. 军医进修学院学报，2012，33（4）：359-361.

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（收稿日期：2012-08-02）