妊娠期下腹痛伴阴道流血的社区现场急救

病历简介

患者，女，32岁，已婚。

主诉停经50天，下腹痛伴阴道流血3天。

现病史末次月经2010年8月14日，持续1天，量少。前次月经为2010年7月11日。2010年9月1日无明显诱因出现右下腹持续隐痛，同时伴有阴道少量流血，无恶心、呕吐，未经治疗。次日下午，腹痛加剧，呈绞痛，并逐渐扩散至全腹，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物。同时感觉肛门坠胀不适，因腹痛而发生1次晕厥。急诊来院。

既往史健康，否认肝炎、肾脏病史。

月经史14岁月经初潮，月经周期为28～30天，持续6～7天。无痛经。

孕娩史27岁结婚，人流1次。现采用宫内节育器避孕。

体格检查体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压84/40 mm Hg。神志清楚，面色苍白，呈现焦虑、紧张状态。心肺听诊未见异常，腹部膨隆，下腹部压痛、反跳痛明显，肌紧张轻度，移动性浊音(＋)。

妇科检查外阴正常，阴道有少量血液；宫颈正常，举摆痛(＋)，后穹隆饱满，有触痛，子宫体前位，稍大，稍软；右附件区可触及鹅卵大小包块，形状不规则，触痛明显。

分析

认证——

主症：下腹痛。专指脐部以下，耻骨联合以上区域发生的腹痛。辅症：①妊娠期。育龄有性生活史的健康妇女，平日月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠，停经＞10天，应高度怀疑妊娠。最终靠妊娠试验确定。从末次月经第1天开始计算，妊娠期平均280天，即40周。②阴道流血。健康妇女在月经期外，自阴道流出血液或血性分泌物，统称为阴道流血。

辨证——

如果初步确认为妊娠期、下腹痛伴阴道流血，通过辨证与鉴别，应该进一步考虑是什么病引起的？

妊娠期下腹痛伴阴道流血的病因分类

妊娠早期发生的下腹痛伴阴道流血

宫外孕 受精卵着床于宫腔外者为宫外孕，95%为输卵管妊娠。病人有6～8周的停经史，伴阴道流血（流血量少于月经量），伴有下腹部隐痛或酸胀感，继之突发下腹撕裂样疼痛，恶心、呕吐、头昏、冷汗、肛门坠胀感。一过性晕厥甚至休克。其后疼痛可波及全腹。查体：贫血貌，休克表现，出现腹膜炎征象，移动性浊音(＋)；妇科检查：阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛(＋)，穿刺抽出暗红色不凝血液。腹部B超宫腔内无胚囊。

葡萄胎 妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。多发生在停经后8～12周，出现不规则的阴道流血，量多少不定，可反复发作，贫血貌，伴有下腹痛，一般不剧烈，能忍受，常发生在阴道流血之前。后期可排出水泡状组织，出血量增多。查体：子宫异常增大（大于停经月份），变软。腹部B超提示子宫大，腔内有密集光点，无妊娠囊。行诊断性刮宫是可靠依据。

流产 妊娠＜28周，胎儿体重＜1 000 g而终止者，成为流产。

早期流产——妊娠12周前终止者。

晚期流产——妊娠12～28周（不含第28周）终止者。

流产多为早期流产，根据病人流产时所处的状态，流产又分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。流产的主要临床表现：停经后出现阴道流血（流血量少于月经量）伴阵发性下腹痛。尿妊娠试验阳性，妇科检查提示子宫与妊娠月份相符，宫口闭。腹部B超可见子宫腔内胚囊及胎心搏动。此为“先兆流产”。若病情进展阴道流血增加，下腹痛加剧，可成为“难免流产”。病情继续发展，部分妊娠物排除宫腔，大量出血，则为“不全流产”。妊娠物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，则为“完全流产”。

妊娠中晚期发生的下腹痛伴阴道流血

胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。患者常有妊高征、糖尿病、肾炎等疾病。临床表现为妊娠晚期或分娩期产妇突然腹痛，伴阴道流血。严重时腹痛剧烈，恶心、呕吐、面色苍白，脉快、血压下降。查体：子宫强直收缩，坚如板状、腹肌紧张、压痛明显、宫底升高、胎位不清、胎心音消失。腹部B超可见正常位置的胎盘有胎盘后血肿形成。

早产 妊娠28~37周之间终止者，称为早产。临床表现为：妊娠37周前出现子宫收缩（主要临床表现为子宫收缩），开始为不规则宫缩，伴有少量阴道流血或排出血性分泌物。其后，子宫收缩逐渐增强，持续时间逐渐延长，发作为规则宫缩，宫口开大。查体：腹部触诊可于子宫收缩时扪及发硬的子宫壁，并随宫缩消退而松弛。

正常临产 分娩过程的启动称为临产。正常临产发生在妊娠37周后，临产时有少量阴道出血，伴有阵发性腹痛。临床表现为：子宫收缩规则，宫缩强度由弱变强，宫缩持续时间逐渐延长，间歇时间逐渐缩短。宫口逐渐扩张。随产程进展胎先露逐渐下降到盆底及会阴，伴随子宫收缩增强，使胎膜破裂，宫颈管消失，宫口开大。虽然宫缩逐渐增强，腹痛逐渐加剧，而产妇全身情况良好，妊娠一旦终止，腹痛随即消失。

先兆子宫破裂 多发生在分娩期。先兆子宫破裂常见于产程长，有梗阻性难产因素的产妇。表现为子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，产妇烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血。查体可见：子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷——“病理缩复环”。

首诊思路

确认是否妊娠对妇女常见疾病的诊治，是否妊娠是一个重要的标志。我们本次讨论的以急性下腹痛伴有阴道流血的1例患者，限定在妊娠妇女。为此，对病人要首先确认是否妊娠。本患者既往月经正常，月经周期为28～30天，持续6～7天。无痛经。末次月经2010年8月14日，其后，未再来月经。至发病之日，推算已经停经50天之久。可以初步确认为妊娠。

判定下腹痛伴阴道流血的原因对妊娠妇女而言，可将下腹痛伴阴道流血这类疾病，粗略地按照妊娠期之长短，分为妊娠早期和中晚期疾病。妊娠早期出现的，常见的有3种疾病：宫外孕、葡萄胎、流产。而妊娠中晚期出现的常见疾病有4种：胎盘早剥、早产、正常临产、先兆子宫破裂。

分析本病例的特点，应该将其划归于妊娠早期出现的下腹痛伴有阴道流血。

本病例的初步诊断应该是什么我们稍加比较，可以将妊娠早期出现的下腹痛伴有阴道流血的3个疾病之特点列表如下。(见表1)

紧急应对措施

注意！本病例已经出现休克——失血性休克。

一般紧急处置 ①休克体位头和躯干抬高20°～30°；下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。②保持呼吸道通畅。③鼻管或面罩吸氧。④注意保温。

补充血容量 首先采用晶体液，1小时后改为胶体液。也可用3%高渗盐溶液行休克复苏治疗。

护送途中要严密观察生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等。