两种给药方案在硬膜外镇痛分娩中的临床观察

[摘要] 目的 探讨两种给药方案在硬膜外镇痛分娩中的临床效果及对产程、分娩方式、母婴健康的影响。 方法 选择200例在本院选择经阴道分娩且有镇痛需求的初产妇，随机分为A、B组。A组104例为按需给药组，硬膜外电子镇痛泵设置无恒速流量，产妇自控加药6 ml/次，锁定给药间隔时间为15 min，用药总量≤24 ml/h；B组96例为持续给药组，硬膜外电子镇痛泵设置恒速流量为8 ml/h，产妇需要时可自控加药8 ml/次，锁定给药间隔时间为30 min，用药总量≤24 ml/h。两组均使用相同浓度的药物，观察两组的镇痛效果、镇痛开始至胎儿娩出的时间、总用药量、分娩方式、产后出血量及新生儿Apgar评分。 结果 两组的镇痛效果、镇痛开始至胎儿娩出的时间、分娩方式、产后出血量及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；A组的总用药量明显低于B组（P<0.05）。 结论 与恒速给药比较，使用产妇自控按需给药方式的硬膜外镇痛分娩能用更少的药物同样可得到满意的镇痛效果。

[关键词] 镇痛分娩；硬膜外；按需给药；恒速给药

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）04（b）-0087-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of two dosing regimens of epidural analgesia during labor and its influence on labor course，the mode of delivery，maternal and child health. Methods 200 primiparae chosing vaginal delivery in our hospital and needing analgesia were randomly divided into the group A and the group B.104 cases of the group A was given on-demand treatment by epidural electronic analgesia pump，the drugs were given with the dose of 6 ml/time by patients control，whose dosing interval was 15 minutes，and the total maximum dose were no more than 24 ml/h； 96 cases of the group B was given constant treatment by epidural electronic analgesia pump，the drugs were given 8 ml/h of constant flow set in the pump，the dose of 8 ml/time by patient control，whose dosing interval was 30 minutes，and the total maximum dose were no more than 24 ml/h.The same drug concentration was used in the two groups，the analgesic effect of the two groups，the time of beginning of analgesia to fetal childbirth，total dosage，mode of delivery，the amount of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score were observed. Results There was no statistical difference of analgesia effect，the time of beginning of analgesia to fetal childbirth，mode of delivery，the amount of postpartum hemorrhage and neonatal Apgar score in the two groups （P>0.05）；total dosage of the group A was fewer than that of the group B （P<0.05）. Conclusion Compared with the constant speed administration，using puerpera controlled epidural analgesia with on-demand delivery during labor can use fewer medication，whereas it gets equally satisfactory analgesic effect.

[Key words] Labor analgesia；Epidural；On-demand delivery；Constant speed administration

妊娠和生产是女性生命中疼痛经常出现的时期。最常见的疼痛体验发生在孕期的最后阶段——分娩。分娩疼痛（a pain of labor）是一种典型的急性疼痛，有明确的发生和结束，有年龄和文化差别。绝大多数女性将分娩疼痛描述为特别严重的疼痛，可能是毕生所经历的极致[1]。分娩过程中持续剧烈的疼痛对母婴均有不利影响，且相当一部分产妇甚至因为恐惧疼痛而选择剖宫产，如何减轻分娩疼痛一直是医护人员和孕妇所关心的问题，随着现代麻醉学的进步，硬膜外镇痛分娩效果确切，对产妇创伤小，极大地减少了其分娩的痛苦，尤其是初产妇的痛苦，并使产妇能够在相对舒适平和的情绪下配合助产士完成分娩。本院吸取国内外先进经验，开展硬膜外镇痛分娩，选择两种不同的给药方案，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年11月～2013年5月，选取在本院进行分娩的初产妇200例，将其采用随机数字法分为A、B组，A组为产妇自主按需给药组104例，B组为持续给药组96例。所有产妇行产前检查，血常规、凝血功能、肝肾功能正常、未出现妊娠并发症，均为单胎、头位，自然临产，ASA Ⅰ级，无硬膜外麻醉禁忌证，每例均签署知情同意书。A组：年龄（26.87±3.93）岁、孕（39.22±1.22）周、实施镇痛时宫口大小为（2.34±0.71）cm；B组：年龄（26.87±3.20）岁、孕（39.74±1.03）周、实施镇痛时宫口大小为（2.54±0.62）cm。两组的年龄、文化程度、孕周、实施镇痛时宫口大小等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 镇痛方法

产妇临产，出现规律宫缩，宫口开至1～3 cm，开放静脉通道并予行硬膜外穿刺置管。取左侧卧位，均选择腰2～3为穿刺点，向头端置入硬膜外导管3～4 cm，操作成功后，取平卧位，从硬膜外导管注入1.5%利多卡因3 ml试验量，观察5 min，未出现蛛网膜下腔麻醉或局麻药中毒表现。配制硬膜外镇痛药液：0.1%罗哌卡因+0.00005%舒芬太尼共200 ml，两组均注入首次剂量：上述镇痛药液15 ml。剩余药液放至电子镇痛泵继续使用，镇痛泵两组的设置分别为A组设置无恒速流量，产妇自控加药6 ml/次，锁定给药间隔时间为15 min，每小时最大量为24 ml；B组为持续给药组，硬膜外电子镇痛泵设置8 ml/h，产妇自控加药8 ml/次，锁定给药间隔时间为30 min，每小时最大量为24 ml。镇痛泵使用时间：胎儿娩出后或改行剖宫产时结束使用。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 产妇生命体征、宫缩强度、持续胎心监护、常规记录产程及不良反应。

1.3.2 镇痛效果 疼痛观察，采用疼痛视觉模拟评分法（VAS），把疼痛标记为0～10分，无痛为0分，最痛为10分，记录产妇所给出的分值，镇痛开始至胎儿娩出的时间、镇痛药液使用总量。

1.3.3 其他 器械助产率、中转剖宫产率、产后出血量及新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分及镇痛开始至胎儿娩出的时间、镇痛药液使用总量的比较

两组的VAS评分及镇痛开始至胎儿娩出的时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组的镇痛药液使用总量明显低于B组（P<0.05）（表1）。

3 讨论

分娩所伴随的疼痛是许多产妇恐惧分娩的最重要原因，使产妇感觉身心痛苦不堪及产生许多生理不良反应，分娩时强烈的宫缩带来的剧痛可导致体内产生一系列的神经内分泌反应，导致血管收缩，胎盘血流减少，酸中毒；疼痛导致产妇呼吸加快，过度通气，导致呼吸性碱中毒等，对产妇及胎儿产生非常不利的影响[2]。部分妇女由于害怕疼痛，拒绝阴道分娩而直接要求剖宫产[3]。目前发达国家无痛分娩率高达35%～75%，尤其美国、英国高达85%[4]。我国无痛分娩率<1%，部分大、中型医院剖宫产率高达50%以上，因此开展良好的分娩镇痛对降低剖宫产率非常有意义[5]。

理想的分娩镇痛标准：①对产妇及胎儿副作用小；②药物起效快，作用可靠，便于给药；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，能配合分娩过程；⑤能满足整个产程镇痛要求[6]。

罗哌卡因是一种酰胺类长效局部麻醉药，低浓度罗哌卡因具有感觉和运动分离阻滞的特征[7]，阻滞疼痛感觉传导，不影响宫缩和产妇运动[8]。舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，硬膜外腔给药时，镇痛强度是芬太尼的5～7倍，舒芬太尼通过作用于μ受体而起镇痛作用，在镇痛的同时对运动阻滞没有影响，其联合罗哌卡因应用于硬膜外镇痛分娩时产生协同作用能增强镇痛效果，延长镇痛时间。舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，可能会引起头晕、呕吐等不良反应，严重者甚至导致窒息[9]。

本研究采用的罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外镇痛分娩的方法是现时国内外最常用的，其有效性及安全性已得到证实[10]。尽管现在分娩镇痛技术相对比较成熟，镇痛效果比较显著，但分娩镇痛技术的推广还需进行长时间大量研究、不断探索[11]。本研究针对每个产妇的个体差异（各人对疼痛敏感程度的不同以及对镇痛药物敏感度、需要药量不同）设计研究方案，探索出虽用更少的药物，仍能保证满意的镇痛效果，不影响产程、母婴安全的镇痛方法。使用更少的药物，有助于减少药物的副作用、降低药物成本及镇痛成本，具有良好经济性。另外，产妇需直接参与到镇痛药物使用的管理中，只有产妇最清楚其疼痛的程度，镇痛维持所注入的药量全凭产妇控制，在良好的镇痛状态下，产妇亲自参与其中，也能提高镇痛服务的满意度，其具有很好的社会效益。

[参考文献]

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[10] 曲元.分娩镇痛研究的回顾与展望[J].中国医刊，2008，4（9）：34-37.

[11] 马四光.产妇分娩过程中的镇痛麻醉研究进展[J].吉林医学，2013，34（2）：326-328.

（收稿日期：2014-02-25 本文编辑：许俊琴）