1例膀胱癌根治性切除+乙状结肠原位新膀胱术患者的围术期护理

[摘要]本文总结了我科收治的1例膀胱癌患者行腹腔镜下膀胱癌根治性切除+乙状结肠原位新膀胱术后并发肠梗阻的护理经验。术后早期肠梗阻保守治疗期间，应密切观察患者的腹部体征，做好胃肠减压、营养支持、药物治疗、中医调理等护理，以期能较好地促进患者恢复肠蠕动，减轻其痛苦。

[关键词]膀胱切除术；肠梗阻；乙状结肠代膀胱术；手术后护理

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）12（c）-0160-03

[Abstract] This paper summarized the nursing experience of 1 patient with bladder cancer complicated with intestinal obstruction after laparoscopic radical cystectomy add sigmoid colon orthotopic neobladder. During the conservative treatment of intestinal obstruction early postoperatively， the abdominal signs of the patients should be closely observed， gastrointestinal decompression， nutritional support， drug treatment， and traditional Chinese medicine care should be done to improve the patients′ recovery of intestinal peristalsis and relieve the pain.

[Key words] Cystectom； Intestinal obstruction； Sigmoid neobladder； Postoperative care

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一[1]，近年来，其发病率在我国呈明显上升趋势，尤其是在老年人群中。临床上以手术治疗为主[2]，根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型，以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等因素等选择不同的术式[3-5]，膀胱根治性切除术围术期并发症的发生率高达25%～64%[6]。原位乙状结肠代膀胱术是目前临床上较理想的可控尿流复道术之一。该术式用乙状结肠做成储尿囊，在原位替代膀胱并与尿道吻合，由尿道外括约肌控制，保留生理排尿功能的手术，其具有储尿囊容量大、内压低、接近膀胱生理位置等优点，同时具备储尿和控尿功能[7-10]。雖然腹腔镜下膀胱根治性切除术在我国已广泛开展，但肠梗阻仍是最常见的术后并发症之一[8-11]。我科于2017年7月收治了1例膀胱癌患者，行膀胱癌根治性切除+乙状结肠原位新膀胱术后并发肠梗阻，术后经过系统的中西医结合护理方法，获得满意的效果，最终康复出院，现将其护理过程及方法报道如下。

1病例资料

患者，男，72岁，血尿，2017年7月22日外院盆腔MRI平扫+增强提示：膀胱左侧壁不规则突起影。膀胱镜检示：膀胱左侧壁靠近输尿管口旁可见菜花样宽基地肿物，大小为4 cm×3 cm，膀胱三角区见多发肿物，右侧输尿管口旁可见多发菜花样肿物，取活检送病理检查，病理结果示：膀胱高级别乳头状尿路上皮癌。7月31日以膀胱恶性肿瘤于我科就诊。入科查体：T 36.6℃，P 73次/分，R 20次/分，血压135/79 mmHg。患者精神尚可，体征：双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛。

入院后全面评估患者病情，及时给患者进行心理疏导，制定适合患者体质的个体化治疗和护理方案。该患者术前3 d开始口服抗生素，以控制肠道感染。术前2 d进食半流饮食，术前1 d全流饮食。术前1 d中午和下午口服泻药导泻，夜间和术晨用氯化钠注射液清洁灌肠，并于术前用甲硝唑氯化钠注射液200 ml（1 g）保留灌肠。患者为肾虚血瘀症，予中药口服补肾理气，活血化瘀汤剂，以扶正祛邪，增强患者对手术的耐受性促进造口愈合。经过术前的护理，患者心理和身体状况均处于较平稳状态，于2017年8月9日，在全麻状态下，行腹腔镜下膀胱癌根治性切除+乙状结肠原位新膀胱术，术后留置左右单J管、右盆腔引流管、膀胱造瘘管、三腔尿管。患者未排气排便时，给予全胃肠外营养（TNT）支持，使用脂肪乳、氨基酸、水溶性维生素、电解质等配成的营养液，经锁骨下静脉输注，胃肠功能恢复后可由全流向普食过渡，少食多餐，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物。同时，每日进行4次耳穴按压，取脾、胃、小肠、大肠、三焦、内分泌、肾耳部反射对应区，每次按压1 min，按压程度以轻微胀痛为度。妥善固定留置胃管，记录置入深度，胃液颜色和量，警惕应激性胃溃疡发生。每8小时予以奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射[12]，以预防肠梗阻的发生，同时取吴茱萸250 g与等量粗盐炒热后于患者腹部热敷[13]，以缓解恶心、呕吐、腹痛的发生。留置胃管期间观察口腔黏膜情况，待肠蠕动恢复，腹胀减轻后可拔除胃管。该患者于术后第4天出现腹部胀痛，时有恶心欲吐，肛门仅少量排气，腹平片提示小肠肠管改变，考虑肠梗阻。予以100 ml大承气汤[14]以40 ml/min行保留灌肠，插管深度10 cm，灌注液面距肛门30 cm。在灌肠的过程中密切观察液面下降的速度及患者的反应。患者于8月17日肛门排气良好，拔除胃管，复查腹平片提示肠积气较前好转，胃肠功能逐渐恢复，予以出院。

2讨论

在全球范围内，膀胱癌位列常见的恶性肿瘤第10位，也是泌尿系统第1位恶性肿瘤[13]。近年来，我国膀胱癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。按照病理类型分为两种，非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌，前者病理类型较为常见，因手术的预后较好，可减轻疾患所带来的痛苦，提高患者生活质量，故手术治疗是目前膀胱癌的首选治疗方法。

研究显示约有1/3的癌症患者，在得知病情后的生存过程中因害怕肿瘤复发、转移、恶化等相关问题，会出现不同程度的焦虑、抑郁等现象[14]。当患者初次听到“肿瘤”一词，通常带有不同程度的恐惧和焦虑，尤其高龄患者[12，15，18-19]。杨铮等[14]对膀胱癌患者影响生命质量的多种因素进行多重线性回归分析，结果显示患者年龄与生命质量评分成负相关，提示患者会因年龄的增高，而出现对疾病抵抗力和修复能力降低。这项研究也从心理层面解释了对于手术治疗膀胱癌，高龄患者通常会带有一定地抵触情绪和排斥感，尤其是对可能影响其生活质量的术式，更是排斥感极强。作为护理工作者，应充分认识医学模式和健康观念在现代社会中的转变，更应理解患者对良好生命质量的诉求，这也符合WHO对健康的定义，即健康不仅是疾病或虚弱的消除，而是身体、精神和社会上的完美状态。所以术前与患者的有效沟通十分必要，除了介绍膀胱癌疾病的特点，强调手术的安全性和必要性，尿流改道后对日常生活的影响外，更重要的是增强患者治疗的勇气，树立患者治疗的信心，消除顾虑，提高依从性[16-17]。为防止术后发生肺部并发症，术前还需锻炼患者的呼吸肌功能，帮助其术后有效地咳嗽咳痰。同时，为预防术后出血，术前需训练患者在床上大小便，以避免因不习惯床上排便，而致术后发生排便困难[20]。

此外，对于高龄患者，术后应密切观察患者各项生命体征变化，待患者清醒后，生命体征平稳，可取半卧位，保持各引流管妥善固定，引流通畅，严密观察疼痛及术口敷料情况，记录24 h出入量及尿量以测定心肾功能。定时翻身、排背，卧水垫，防止骶尾部皮肤受压，局部皮肤以赛肤润喷洒保护。卧床期间，指导床上活动，穿弹力袜防止深静脉血栓形成。术后密切观察新膀胱有无漏尿，指导家属定时挤压尿管，分别记录各引流液的颜色、性质及引流量，据引流情况及时调整负压，发现引流不畅应挤压引流管，如仍无法改善，应酌情使用生理盐水或5%的碳酸氢钠溶液进行低压冲洗，在术后2周实行造影，确认双侧输尿管通畅、吻合口无异常后方可拔除引流管[21]。

综上所述，膀胱癌根治性切除+乙状结肠原位新膀胱术术后，由于新建膀胱分泌大量肠黏液致使尿液黏稠，可致尿液引流不畅，因此密切关注各引流管的排液量十分必要。肠梗阻是根治性膀胱全切手术最常见的术后并发症之一，术后发生肠梗阻不但延长患者的住院时间，增加住院费用，而且对于患者尤其是高龄患者的预后十分不利[21-22]。早期肠梗阻患者也可有少许排气，因此应密切关注患者各项生命体征变化，多于患者沟通，以尽早发现患者不适，以调整护理方案，使患者早日出院。此外，耳穴按压，可促进患者术后机体恢复；吴茱萸作为一种芸香科中药，归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛、降逆止呕、助阳止泻之功效，热敷可增强胃肠蠕动。大承气汤是治疗机械性肠梗阻的常用方[22]，采用保留灌肠的方法，对术后早期肠梗阻有显著疗效，可减轻肠梗阻给患者带来的痛苦，更有利于避免再次手术对患者的创伤，在临床上有一定推广价值。

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