胡桃夹综合症患者围手术期的观察与护理

【摘 要】探讨胡桃夹综合症患者围手术期的观察与护理，回顾性分析并总结本院对20例胡桃夹综合症患者围手术期的护理与观察方法。患者术前均完善相关检查，并予相应的一般对症支持治疗及心理护理，术后加强对患者的护理与生命体征的监测，评估患者可能出现的各种并发症并加以预防，能显著提高胡桃夹综合症患者的手术疗效，降低并发症的发生，缩短住院时间。

【关键词】胡桃夹综合症；手术；护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01486-02

胡桃夹综合症（nutcracker syndrome，NCS），又称左肾静脉压迫综合征，是指左肾静脉回注下腔静脉过程中需穿经由腹主动脉和肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）形成的夹角内受到挤压而引起的肉眼或镜下血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列症状的疾病 [1]。1950年El-Sadr和Mina首先描述左肾静脉受压现象，当时未引起注意。当1972年Deschepper首先报告NCS引起左肾出血后，该病才引起临床重视[2]。随着医学影像技术的发展，该病呈上升趋势[3]。NCS的主要手术治疗方式有肠系膜上动脉移位术（SMAT）和左肾静脉移位术（LRVT）[4]。本文旨在回顾性分析自2004年6月到2012年2月我院及武汉大学人民医院收治的20例NCS患者在围手术期的护理体会介绍如下，并以此来总结与提高对该病的护理水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组20例患者，男11例，女9例，年龄11～26岁，平均17.56岁，均为瘦长体型，经保守治疗2年以上未见症状缓解，患者均因镜下或肉眼血尿、蛋白尿或左腰腹胀痛而收入我院或武汉大学人民医院肾内科后转入泌尿外科治疗，病程2～3年，均排除心、肺、脑、肝、肾和内分泌等可引起相关临床症状的疾病。

1.2 术前护理

胡桃夹综合症的患者一般都较年轻，手术耐受能力较强，但手术治疗过程中要分离血管，如果术中止血不彻底，术后较易引起出血，因此做好术前准备较为重要。

1.2.1 心理护理 患者对疾病及手术的恐惧与害怕，容易导致患者情绪波动，血压不平稳，增加术中术后出血的风险，甚至不得不暂停手术或放弃手术。因此医护人员应该根据患者的心理个体差异性制定出个体化的心理护理措施，及时地进行心理开导。其次，向患者介绍疾病的发生发展规律，进行术前各项检查及手术的必要性，尽量让患者充分放松，积极配合医护人员，增强战胜疾病的信心。

1.2.2 术前一般常规检查 三大常规，凝血常规，肝肾功能电解质，血糖，乙肝，丙肝，梅毒，艾滋等传染病，胸片，心电图，若出现检查结果异常，应及时报告医生。

1.2.3 术前尿液特殊检查 患者均行尿液红细胞形态学检查，20例均正常，提示为非肾小球源性血尿；24h尿蛋白定性，++～++++程度不等。

1.2.4 术前彩色多普勒检查 彩色多普勒超声仪测量左肾静脉近肾门扩张段内径及血流速度、肠系膜上动脉和腹主动脉夹角之间的左肾静脉内径，然后站立位同样测量上述各指标，所有患者近肾段内径与夹角内径的比值均>2。

1.2.5 术前CT检查 CT检查可见左肾静脉受压表现，腹主动脉与肠系膜上动脉夹角为20.5°～30.4°，平均（26.5°±0.3°）。

1.2.6 术前DSA检查 DSA检查提示左肾静脉内压分别为11～16cmH2O，平均（12.6±0.3）cmH2O；下腔静脉内压相应为4.2～7.5cmH2O，平均（6.3±0.2）cmH2O，两者压差大于5cmH2O。

1.2.7 术前的一般对症支持治疗 适当输液，并用中西结合等对症支持治疗，改善患者术前的各种临床症状。

1.3 术后护理

1.3.1 生命体征的监护 密切注意患者生命体征，第1天持续24小时监测，第2、3天可每4～6小时监测一次，尤其是血压的变化，若患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，脸色苍白，血压下降，心率增快。考虑内出血的可能，及时报告医生；其次是体温，前3天体温在38.5℃以下考虑术后的吸收热，若体温持续在38.5℃以上，应考虑感染可能，及时复查血常规等检查，必要时行血、尿培养等检查。

1.3.2 伤口的护理 嘱患者保持伤口干燥，及时发现伤口是否有红肿热痛等感染征象，若有应及时报告医生，必要时留分泌物培养。

1.3.3 尿管及伤口引流管的护理 保持尿管及伤口引流管通畅，防止受压打折，尿管在患者术后4-6小时可考虑拔除，防止尿路继发性感染可能；伤口引流管应每日计量并更换引流袋，一般24h内引流液不超过50mL的暗红色血性液，以后逐渐减少，术后48-72h方可拔除引流管。如引流液每小时超过100mL连续3个小时或者1小时引流出300ml并呈鲜红色，同时伴有血压降低、脉搏加快、面色苍白等症状说明有内出血的发生，应及时报告医生，遵医嘱输血、输液、给予止血药，必要时做好第二次手术的准备。另外，伤口引流管旁应每日换药，防止感染的发生。

1.3.4 评估患者术后可能出现的并发症 患者术后由于伤口疼痛，腹式呼吸明显减弱，应嘱患者放松，讲解排痰的重要性，指导并鼓励患者有效的咳嗽、咳痰，防止呼吸道并发症，必要时予以化痰止咳药物辅助治疗；患者术后需半卧位休息48-72小时，但双下肢可适当活动，防止深静脉血栓形成；患者术前均较为消廋，术后暂不能进食，应嘱患者在床上适当活动，必要时予以腹带，促进胃肠蠕动并早日进食，防止营养不良及伤口愈合延迟，并且营养不良可以降低免疫力，增加感染机会；进食后可选择优质高蛋白及多样化的饮食，并鼓励患者多吃水果。

1.3.5 评估患者术后疗效 患者术后3天复查尿常规，彩色多普勒，并根据临床症状的改善情况进行疗效分析。患者左肾静脉受压明显缓解，但左腰腹胀痛的缓解率为75%（15/20），镜下或肉眼血尿的缓解率为80%（16/20），蛋白尿缓解率为90%（18/20）。

1.4 健康教育 （1）定期复查；术后半年每月复查一次尿常规及彩色多普勒检查，特别是临床症状及体征未见明显缓解者。（2）术后3月内避免剧烈体力劳动，保持良好的精神状态及生活习惯。（3）术后需要加强营养，促进肠系膜上动脉与腹主动脉之间的间隙内脂肪及结缔组织生长，防止复发。

2 结果

本组20例患者，手术过程均较平稳，术中血压平稳，失血少，术中术后均未输血，手术时间50～120min，平均80min，术后15例使用静脉镇痛泵。住院时间为8～12天，随访时间6～18个月，所有患者临床症状及体征在6～12月内均消失。

3 讨论

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）也称胡桃夹现象（nutcracker phenomenon），好发于青春期至40岁左右的男性，多发年龄13～16岁。根据左肾静脉的解剖位置可以将NCS分为两型：前NCS和后NCS[5]。前NCS是指左肾静脉从腹主动脉与肠系膜上动脉之间穿过并受压，而后NCS是指左肾静脉从腹主动脉与脊柱之间穿过并受压，前NCS在临床上较多见。当青春期发育较快、身高增长迅速、体形急剧变化或肾下垂等情况下，左肾静脉可能会受到挤压，引起血流变化和相应的临床症状[6]。由于泌尿系统炎症、肿瘤、创伤、畸形等多种疾病都可以引起血尿，故该病容易误诊[7]。部分中老年妇女患者可表现为血尿和盆腔淤血综合征[8]。

NCS确诊要点是证明存在左肾静脉受压迫，同时排除其他引起血尿的原因。首选检查为彩色多普勒超声[9]，CT三维血管重建对诊断NCS也具有重要意义，可显示NCS患者腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角。选择性肾静脉造影和静脉压力测定则是被认为胡桃夹综合征的确诊方法[10]。

NCS症状轻微可保守治疗，大多数患者随年龄的增长，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处脂肪和结缔组织增加或侧支循环建立，肾静脉瘀血情况可得以改善而症状缓解。对经1年以上观察或内科对症治疗症状无缓解或加重者，有肾功能损害或出现腰酸、头晕、乏力等并发症者需要外科治疗【13】。

NCS传统手术治疗方式主要有肠系膜上动脉移位术和左肾静脉移位术。肠系膜上动脉移位术须切断肠系膜上动脉再行吻合，存在胃肠道缺血风险，并且术后吻合口可能发生出血、狭窄甚至血栓等并发症，有肠道缺血坏死可能。左肾静脉移位术术中须完全暴露肾动静脉、阻断肾动脉、游离肾脏、低温保护肾脏等一系列问题，对患者肾功能影响较大。因此，不管采取何种手术方式，手术风险均较大，围手术期的护理也显得很重要。

目前由于NCS的发病率较低，对该病的临床护理报道较少，因此我们总结了我院及武汉大学人民医院泌尿外科的手术患者的临床护理体会。（1）术前心理护理较为重要，使患者对该病有充分的认识，注意护患沟通，消除患者恐惧及抵触心理。（2）术前准备充分至关重要。首先要诊断明确，才能确定好手术方案，并且嘱患者完善术前必要的相关检查，若患者病情较重，可请相关科室会诊协助完成术前准备工作，必要时要备血。（3）术中与麻醉科、输血科及手术室的多学科充分合作，密切观察患者术中的生命体征变化，尤其是血压，心率，SpO2等情况，还应防止心律失常的发生。（4）术后密切观察患者病情变化，尤其是要注意血压，心率等，以便及早发现内出血的可能，并且注意患者尿量，防止肾功能不全的发生。（5）术后复查定期肾功能及尿常规，了解血尿，蛋白尿及左侧胁腹痛等症状体征的改善情况。

参考文献：

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[4]刘震杰，李鲁滨，沈来根.胡桃夹综合征诊治进展[J].中华外科杂志，2007，45：714-716.

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