PLDD序贯四联疗法治疗腰椎间盘突出症112例临床观察

摘要：报道本院采用PLDD序贯四联疗法治疗腰椎间盘突出症112例，JOA评分改善率92%。与国内文献报道的单独应用PLDD术的80%左右的治愈率相比，有较显著差异。本文分析了影响PLDD术后疗效的原因，采取针对性的治疗措施，提高了PLDD术疗效，并探讨了其机理。结论：在应用PLDD术治疗椎间盘突出症时，根据患者致病机理，采取序贯联合治疗，具有良好的应用前景。

关键词：腰椎间盘突出 经皮激光汽化椎间盘减压术 硬膜外封闭 腰椎牵引

【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0416-02

自2004年5月至2009年6月，我们采用PLDD序贯四联疗法，治疗腰椎间盘突出症患者191例，其中有完整随访资料者112例，疗效满意，优良率为92%，与国内报道的单纯应用PLDD治疗约80%左右治愈率相比，疗效更佳。现报告如下：

1 临床资料

112例腰椎间盘突出症患者，均为我院住院病人，其中男性79例，女性33例，平均年龄36.5岁（20～52岁），腰椎CT平扫均证实为包容性椎间盘突出。其中L4-5椎间盘突出91例，L5～S1椎间盘突出28例，其中同时2个椎间盘突出7例。JOA评分最高24分，最低13分，平均17.3分。

2 治疗方法

首先是在C型臂或CT导引下经皮穿刺，将穿刺针穿入椎间盘，最佳进针位置位于相应椎间隙的后1/3水平处，侧位穿刺成功后，转动C形臂，调至正位透视，将穿刺针尖置于棘突水平髓核处，并进一步将激光光纤置入椎间盘的髓核中，使用波长为980nm的激光将髓核烧灼并气化，以末端输出功率15W、脉冲时间为1s、间隔时间为5s对髓核进行1点或多点激光减压。操作过程中，当患者腰部有胀感时，用50毫升空针经Y型开关进行负压抽吸，达到椎间盘减压的目的，并使突出的椎间盘回纳。每个椎间盘所给能量约为800～1000J（L3～4，L5～S1）、1000～1200J（L4～5），整个操作过程约20～30min。然后对患者进行硬膜外阻滞，以减轻患者神经根水肿及粘连，半小时后于电脑腰椎三维牵引床上对患者施用缓慢牵引，牵引距离50-65毫米，并酌情予以手法按压，促进突出髓核回纳，牵引完毕回病房卧床休息24小时，开始指导患者遵循循序渐进原则行腰背肌功能锻炼，4天后可出院回家自行锻炼，1月后回院复查。

3 结果

应用中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准进行疗效评价，其中优80例，良23例，差9例，总优良率为92%。1例效果差的患者因并发终板损伤引起腰痛加重，无其他并发症发生。JOA下腰痛评分平均为26.5分，较手术前明显改善，具有显著性差异（P<0.05）。

4 讨论

经皮激光椎间盘减压术（PLDD）采用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，因为容积模量作用，能有效地降低椎间盘内的压力，从而发挥治疗作用。在实际的临床工作中，PLDD的适应症是很窄的，单纯的PLDD治疗的疗效，Choy临床报告，12年内使用Nd：YAG激光作PLDD518例，752个椎间盘的治疗结果，成功率75%～89%，Liebler报道用Nd：YAG治疗组333例，作两年随访，成功率为70%，Nerubay报道CO2激光治疗50例，2～5年随访，结果按Macnab标准评定，优良率为74%，黄祥龙等采用半导体激光器行经皮穿刺激光椎间盘减压术（percutaneous laser disk decompression，PLDD）治疗腰椎间盘突出症100例，72例（占72%）取得良好的结果，说明其疗效尚有待提高。存在着大量的患者，椎间盘突出的同时，合并有明显的神经根炎症水肿及粘连、非骨性椎管及侧隐窝狭窄、腰背肌无力、轻度下腰椎不稳，对这些患者，单纯的PLDD治疗因无法解决致病原因，故而效果不佳，而开放性手术因其创伤大，费用高，痛苦重，后遗症及并发症多使患者难以接受。如何扩大PLDD手术适应症，并提高其疗效，使这些患者得到合理有效的治疗，目前国内外文献尚未见到成熟报道。

PLDD序贯四联疗法，在采用PLDD术的同时，辅以硬膜外注射及三维腰椎牵引治疗，并指导患者进行系统的腰背肌功能锻炼，经112例临床验证，优良率达92%，与国内报道的80%左右相比，疗效更佳。其机理可能如下：椎间盘自身具有明显的体积弹性模量特性，即很小的体积改变就可导致较大的压力变化。硬膜外注射能通过局部用药，降低毛细血管通透性而减轻组织水肿，抑制间盘组织周围的炎性渗出，抑制纤维细胞、结缔组织的增生，松解神经根与周围组织的粘连，并能抑制毒性物质的形成与释放，减低周围神经对Ⅱ物质的反应，从而消除神经根水肿，减轻神经根所受压迫，解除脊神经根支配区的肌肉痉挛及疼痛。另外，一定量的液体注入硬膜外腔后可以产生一定的液压，对粘连的神经根起到钝性分离作用^[1]。三维腰椎牵引一般能使病变椎间隙增宽1.5～2mm，牵引下由于突出间盘间隙被拉宽大，间盘内容积增加，故间盘内压明显下降。PLDD术后，由于病变的椎间盘已部分被汽化，此时形成的局部负压更大，突出的髓核组织更易还纳，牵引同时也利于解除神经根与周围组织的粘连。腰椎间盘突出症患者腰屈伸肌功能同时受累，腰伸肌肌力的下降甚于屈肌。腰椎间盘由于长期的负荷、劳损易于发生退变，从而导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核以各种形式突出。主、被动运动训练有利于改善血液循环、可促进肿胀消退、防止粘连、肌萎缩。非急性疼痛卧床期，各项主、被动运动训练也同样改善循环等作用。同时，主、被动运动训练可通过脊柱后伸肌群的收缩使纤维环或后纵韧带紧张，有利于突出椎间盘组织的还纳，达到纠正脊柱内源性稳定失调的作用。所以，PLDD序贯四联疗法，不是简单的几种治疗方法的相加，它是一种序贯治疗，有重点、有顺序，可以恢复腰椎的生物力学平衡和生物化学平衡，解除神经根机械压迫和炎症刺激，提高了疗效，降低了复发率，是治疗腰椎间盘突出症的较规范、安全、可靠的非手术疗法。

参考文献

[1]李世平，刘永志，刘迎春.PLD术配合硬膜外封闭及骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志，1999，20（1）：47-8