基本药物制度建设向“深水区”推进

2009年8月，卫生部，财政部等8部委联合下发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。至此，基本药物制度（以下简称“基药制度”）在我国正式推行。作为温家宝总理在政协会议上提出的中国医改的5大方向之一，基药制度一直被认为是“三医联动（医院、医保、医药）”最核心的精神体现。基药制度推行的一年中产生了哪些影响，本刊邀请业内专家一起探讨。

三次巨变 基药制度在调整中趋于完善

总结基药制度实施一年来的概况，卫生部基本药物管理处处长王雪涛表示，基药制度实施一年来共经历了三次巨变：药品招标、差额补偿、药品增补，而这三点又恰恰是保障基药制度顺利实施的关键。

基药制度是一个复杂的系统工程，其涉及面之广，难以穷尽。由于配套政策和实施经验的缺乏，实施过程中问题和考验层出不穷。例如，部分地区的个别基本药物品种竟逆市涨价；部分实施了基本药物零差率的基层医疗单位因差额补偿不到位，一度出现无法支付员工工资的局面；在部分医疗发达地区，国家基本药物目录中的品种满足不了社区卫生服务需求，患者只能无奈回流到大型医院就诊……

卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏表示，任何政策在实施中都需要不断调整，正视问题，逐步完善解决是必由之路，我们有决心也有把握解决在实践中出现的问题。基药制度是保障民生的重要举措，其优势和效果在许多国家已经得到充分验证，我们的方向坚定是不移的。

一年来，基药制度实施跨越了多个里程碑，尽管是在艰难中前行，但成效有目共睹。基本药物补偿是基药制度顺利实施的核心问题，今年3月，国家提出根据不同经济条件，积极探索各种因地制宜的补偿机制，补偿资金由国家、地方政府等共同承担。中央财政统计数据显示，截至今年6月底，已拨付医改资金801亿元，其中，支持基本医疗保障制度建设的资金高达534亿元。目前云南、湖南等地率先采用以奖代补的方式进行补偿。基础较为雄厚的省份，如江苏采取按单位级别进行定额补贴的方式。这些方式行之有效，但仍需进一步完善。人力资源和社会保障部2009年11月印发的《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》将所有的基本用药都列入甲类药物，由医疗保险统筹支出，不再设自付比例。并严格规定医保药品先甲类后乙类的使用原则。

各省普遍对基本药物实行单独的集中招标采购，质量优先、价格合理逐步成为指导原则。另外，针对药品招标中出现的一些问题，近期卫生部、国家食品药品监督管理局等部门联合下发的《关于加快医药行业结构调整的指导意见》中提出，进一步规范基本药物生产流通秩序，推动基本药物生产企业的兼并重组，促进基本药物生产向优势企业集中，基本药物主要品种销量居前20位的企业所占市场份额应达到80%以上，实现基本药物生产的规模化和集约化。这一政策实施将会带来基本药物生产供应格局的巨大变化。

2009年8月公布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确规定，允许地方为满足不同的需要，在国家的基本目录外增补药物。目前，北京基本药物中西药增至519种；江苏增至599种……对基层医疗机构的功能完善提供了有力的保障。

郑宏表示，“基药制度经过一年多的实施和调整，取得了阶段性成绩。目前全国60%以上的省市开始实行基药制度，多数实施了零差率销售，大大降低了患者的医药费用，这将为基本药物制度进一步推进奠定基础。今后，无论是人力，还是物力，国家将进一步加大基药制度的推进力度。

·小提示·

1977年，世界卫生组织提出了“基本药物”的概念。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

医疗机构联动 医生深感基药带来的利好

北京大学附属第一医院心内科教授霍勇表示，一年多来，无论在三级医院，还是在基层卫生服务机构，医生对于基药制度都有了更为深入的认识。从认为基本药物只适用于基层医疗机构的“用药目录”，到认识到这是一个涉及全行业的“医疗制度”，还需要做更多的工作。

北京协和医院心内科教授严晓伟说，“以往很多医生认为基本药物与三级医院没关系，只有使用高精尖技术、创新药才能体现三级医院的水平，基本药物就是社区卫生服务机构用药。其实不然，三级医院同样需要基本药物作为支撑。这是一项涉及全面基本医疗保障的系统工程。”

严晓伟指出，三级医院医生在处理危重症和疑难病时，首先想到的是高效的治疗手段，而把成本放在次要位置。但对于目前危害最大的慢性系统性疾病，长期药物治疗是根本，性价比高的基本用药正是针对这一类疾病。例如冠心病居目前中国死因首位，其首要病因是高胆固醇血症，长期服用他汀类药物降低胆固醇是预防冠心病发生的重要手段。以往他汀类药物普遍价格较高，影响患者依从性，但停药带来的复发恶化又给患者带来更沉重的经济负担。此次在基药目录中包含了辛伐他汀这一类针对病因的预防性用药非常必要，发改委对辛伐他汀的限价也是非常及时合理的。以往由于价格昂贵，冠心病患者只能在三级医院处方辛伐他汀，随着该药品价格降低，目前患者在基层医疗机构也能顺利续方，这就合理分流了患者，有效提高了整个医疗系统的效率。

对此，基层医生也深有体会，四川省交通厅公路局成都医院的陆戴明说，基本药物目录内药品多针对常见病、多发病、慢性病，在社区医院实施零差率销售，以往到大医院就诊的慢性病患者开始选择到社区。这不仅增加了社区卫生服务机构的门诊量，大医院的就诊压力也随之得到缓解，实现了医疗资源的合理配置。

济宁市市中区安居镇医院院长姜杰还有更深的体会。他说，基药制度的实施让社区医生更有尊严。基药制度实施后，多数社区卫生服务机构的基本药物实行零差率销售，而且占到社区卫生服务机构总药品的80%以上。社区医院实施了“收支两条线管理”，药品与收入脱钩，社区医生的工资由财政支付，社区医生卸掉了为医院创收的压力，全部精力放在了社区患者的常见病慢性病的管理与康复上，老百姓对社区卫生服务机构也有了全新的认识。医患之间建立相互信任和密切互动，医生的职业荣誉感增强，这是社区医院长远发展的原动力。

任重道远 需要各方力量并肩推进

郑宏说，基药制度刚刚在我国施行一年，为医疗卫生服务带来的新景象显而易见，社会医药卫生服务成本将逐步下降，医疗卫生服务体系分工逐渐明晰。但我们必须认识到基药制度的推进不单单是医疗监管机构的责任，需要制药企业、医务人员等多方力量共同推进。

对此专家也有深刻认识，霍勇表示，医生是基药制度推进的发动机。任何疾病，医生的意见都是患者选择治疗方案及使用药物的关键。基本药物疗效确切、安全可靠、价格合理，对于慢性病常见病，医生应当首选基本药物。医学需要终生教育，除专业技能，这一特殊行业对于政策的理解和接受也需要不断的学习。

行业协会也对此积极支持，由中国医师协会倡导的“心航程-胆固醇全程管理基层行（官方网站http://lipid.haoyisheng.com）”的项目在全国展开。正如陆戴明说，在这个培训活动中，他不但得到专家的在线指导，也对政策法规有了及时的了解；不仅给患者看好了病，也帮他们省下了很多医药费用。一面面锦旗饱含着社区居民对他的认可。

药品生产企业的配合也是基药制度这项复杂工程中不可或缺的环节。基本药物限价，利润减少，集中招标采购使得药品利润空间进一步被挤压。生产成本不断上涨，低价会不会影响基本药物的质量？利润大减的企业在产品相关学术信息的支持上会不会减少？这些都是基本药物生产供过程中可能会产生的问题。在这一问题中实力雄厚的外资企业的表现非常引人关注。仍以辛伐他汀为例，默沙东公司在基药制度实施之初就率先响应发改委的政策，高调宣布降低其原研辛伐他汀（舒降之）的价格高达52%，引起业界震动，为此四川省卫生厅在四川省药品集中招标采购网站上对默沙东提出了公开表扬。

湖南湘雅二院心内科教授赵水平不无感慨地说到，外资企业主动降低产品价格对于医生和患者来讲都是一件好事，老百姓以低廉的价格吃到放心药可以增强其对基本药物的信任。默沙东公司在生产中质量保障系统和学术服务方面存在传统优势，更加贴近基层医疗机构和老百姓的价格进一步增强其竞争力。外资企业放下身段，参与基本药物的供应，对国内企业也是一种触动，对提高我们民族产业的竞争和服务意识不无好处。

中国医改刻不容缓，基药制度涉及最广泛的利益，政府有决心努力推动其逐步完善。但一名医生、一个学会、一家企业的努力是远远不够的，只有所有医药卫生服务行业人士共同参与，才能让基药制度在我国扎根。医生也是老百姓，企业也是社会公民，今天的共同努力，造福的将是我们自己。