心肌声学造影评价冠脉内注入瑞替普酶对急性心肌梗死再灌注后无复流的影响

【摘 要】目的：冠脉内注入瑞替普酶对急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）再灌注治疗后心肌微循环的作用。方法：接受急诊冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）的106例AMI患者，随机分为二组：治疗组（51例）应用微导管，罪犯血管内注入瑞替普酶18mg，随后给予球囊预扩PCI组；对照组（55例）球囊预扩后直接PCI组，再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影，评估心肌微循环血流灌注的情况。结果：（1）2组患者一般临床情况差异无统计学意义（P>0.05）。（2） 两组治疗前梗死心肌范围差异无统计学意义（P>0.05），而PCI术后72小时，两者无复流范围差异有统计学意义（P<0.05）。结论：罪犯血管内直接注入瑞替普酶可以改善AMI患者再灌注治疗后心肌微循环。

【关键词】瑞替普酶；急性心肌梗死；心肌声学造影

【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4121-02

急诊PCI可直观判定开通AMI患者梗死相关动脉（IRA）。约有5%-25%的AMI患者，急诊PCI再灌注治疗后存在心肌细胞无充分血流灌注[1]。本文旨在探讨急性心肌梗死IRA内注入瑞替普酶对AMI患者再灌注治疗后心肌微循环的作用。

1 资料与方法

1.1入选条件

选择牡丹江医学院红旗医院和哈尔滨中医院2011年05月至2014年01月首次AMI患者接受急诊PCI治疗106例，男68例，女38例，38-75岁，平均（60.5±13.5）岁。患者符合WHO急性心肌梗死诊断标准，且发病时间<12小时，排除标准：⑴存在泵功能衰竭，心脏破裂，腱索功能不全及合并瓣膜性心脏病；⑵肾功能不全，血清肌酐清除率<50ml/min；⑶溶栓禁忌；⑷肿瘤；⑸感染；⑹重度肝损害。并签署知情同意书。

1.2方法

106例患者冠脉造影术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷600mg，应用右侧桡动脉或右侧股动脉为入路处，动脉内注射肝素3000IU，应用相同6个体位行冠脉造影检查，偶因血管重叠，微调整角度观察。106患者分为二组，治疗组（51例）应用微导管，罪犯血管内注入瑞替普酶18mg，随后给予球囊预扩PCI组；对照组（55例）球囊预扩后直接PCI组。

1.3评价方法

再灌注治疗前与再灌注后72小时分别行心肌声学造影，评估心肌微循环血流灌注的情况。

仪器和方法：①仪器：GE公司的VIVD7型超声仪，患者术后72小时取左侧卧位，采用心尖四腔、二腔、短轴。进行观察，范围左室，聚焦区短轴乳头肌水平切面。②左肘正中静脉以1ml/min匀速注入声学造影剂SONOVUE（意大利Bracco公司生产），稀释方法：25mgSONOVUE应用5ml生理盐水稀释，取2ml。超声仪上回放MCE录像，用描记方法测量AMI患者再灌注治疗前左心室室壁心肌面积（LVWA）与无心肌显影的灌注缺损区面积（defect area，DA），两者比积为梗死心肌范围（%DA），再灌注治疗后72小时，测量无心肌显影的灌注缺损区面积，即无复流区面积（no-reflow area，NRA），NRA与DA比值为无复流范围（%NRA）。

1.4统计学处理

计量资料采用均数±标准差（ ±s），计数资料用百分数表示。计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P<0.05为有临床意义。

3 讨论

kloner[2]等于1974年发现无复流现象。急性心肌梗死患者再灌注治疗后发生无复流现象，近期发生恶性心律失常，充血性心力衰竭，心包积液或填塞等几率增高，远期出现心室重构，反复慢性心力衰竭等，导致再住院率增高，而且死亡率增高，因此临床医师越发重视心肌组织微循环的状态，而不单存追求心外膜血管的重塑。心肌声学造影的产生与发展，提供了临床无创客观评价心肌微循环的灌注程度，明确微血管水平心肌缺血损伤程度[3]

目前研究指出，无复流的发生机制主要有：血栓导致的远端栓塞（是无复流最主要的机制）；炎症和氧化应激反应；血管内皮缺血性损伤；血管再灌注损伤等[4-6]。研究表明血栓负荷是远端栓塞的预测因素，目前基础实验研究提出，当血栓填充冠状动脉远端血管达50%及以上时，可造成心肌血流灌注下降[7]。瑞替普酶是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）经基因工程改构而成。瑞替普酶有强效溶栓作用；血浆清除率减慢，并可以快速给药；与血栓结合较弱，在溶解一处血栓后可在其他血栓处再作用，故溶栓活性高。

本研究应用心肌声学造影评价IRA内注射瑞替普酶对急性心肌梗死患者再灌注治疗后无复流的影响，结果提示PCI前给予冠脉内注射三代溶栓药物可改善患者心肌微循环灌注，其作用机制可能是减轻血栓符合，减少远端栓塞，从而减少无复流现象的发生。

参考文献

[1] Costantini CO，Stone GW，Mehran R，et al.Frequency，correlates，and clinical implications of myocardial perfusion after primary angioplasty and stenting，with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibition，in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：305-312.

[2] Kloner R，Ganote C，Jennings R.The “no-reflow”phenomenon after temporary coronary occlusion in the dog [J].J Clin Invest，1974，54（6）：1496-1508.

[3] 唐红，谢俊敏. 心肌声学造影的临床应用进展[J].中国医疗器械信息，2006，12：10-12.

[4] Iwakura K，Ito H，Ikushima M，et al.Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon inpatients with acute myocardial infarction[J] .J Am Coll Cardiol，2003，41（1）：1-7.

[5] Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an Independent predictor of death and Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention[J] .Am Heart J，2003，145（1）：42-46.

[6] Gick M，Jander N，Bestehorn HP，et al.randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-segment elevation [J].Circulation， 2005，112（10）：1462-1469.

[7] Claeys MJ，Bosmans J，De Ceuninck M，et al.Effect of intracoronary adenosine infusion during coronary intervention on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2004，94（1）：9-13.

作者简介：

杨骄霞，副主任医师。

通讯作者：

高凤敏* 主任医师 硕士生导师。工作单位：牡丹江医学院红旗医院。

黑龙江省卫生厅课题，编号（2011-302）