基于汗法应用四神煎治疗类风湿关节炎初探

【摘 要】 汗法为中医治病八法之首，运用汗法使阳气充斥腠理之间，缓缓蒸发，最终营卫通畅，风湿尽去，故治疗痹之法，当以汗法最捷。《金匮要略》提出汗法治疗痹证的原则，四神煎继承并发展了汗法治痹，通过大剂量黄芪补益正气鼓动卫气，由里及表，使深伏于内的邪气随汗而解，临床疗效显著。本文就汗法治痹、四神煎配伍的作用、临床应用特点及目前亟需解决的问题进行初步探讨，认为四神煎基于汗法不失为治疗类风湿关节炎的一种有效方法，但其量-毒-效的关系仍需不断探索研究。

【关键词】 关节炎，类风湿；四神煎；汗法；临床应用

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.016

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节及关节周围组织的非感染性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”范畴，与中医古籍对“历节风”“顽痹”“鹤膝风”等的描述相似。中医药治疗RA注重整体调节，或辨证论治，或中成药，或专方验方，或联合针灸、药浴、蜡疗等综合方法，采用祛风、除湿、散寒、清热、化痰、行瘀、补益肝肾之法，均有不同程度的疗效。《金匮要略》提出汗法治疗痹证的原则，四神煎继承并发展了汗法治痹，本文就此进行初步探讨。

1 汗法可以治痹

汗法是通过内服或外治等方法，开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气促进机体发汗，使邪气随汗而解的治疗方法，为中医治病八法之首。随着医学的发展，汗法从单纯的辛温发汗，发展为辛凉发汗、透热转气、逆流挽舟等，从六淫外邪所致表证的治疗，扩展为邪气入里及内伤杂病的治疗，并仍在不断完善和发展中。

《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《景岳全书·痹》曰：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少。”提示寒湿二邪的密切关系，寒中多寓湿邪，湿成多有寒助。寒湿凝滞，气血不畅，日久而成温热，“湿热相合，如油入面，难解难分”，邪气胶着，不似麻黄汤证之在表，也不似桂枝汤证之在肌腠，非一般发表散寒法能解，乌头、附子之属只能温通经脉，缓解一时的症状。痹证多因风寒湿热邪气与气血相搏，痹阻关节，非辛开腠理、 发散郁结不足以通痹。汗法具有发散、通透、升浮的特点，其作用趋势是向上向外的。运用汗法使阳气充斥腠理之间，缓缓蒸发，最终营卫通畅，风湿尽去，故治疗痹之法，当以汗法最捷。临床上医家多推崇《金匮要略》的微汗法，避免汗不得法，变生他证，甚至伤津亡阳。

《金匮要略·痉湿暍病篇》第18：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”指出治痹当用汗法，汗后不解，是汗不得法，当用微汗法，使风湿之邪由汗而解。

2 四神煎基于汗法的作用

四神煎首载于《验方新编》，方用生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。煎服方法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。岳美中老先生十分推崇：“历年来余与同人用此方治此病，每随治随效，难以枚举。”该方使深伏于内的邪气随汗而解，然而又与通常的汗法不同，重用黄芪补气发汗，完善了痹证的治疗，丰富了汗法应用，是汗法治疗痹证的发展。

本方重用黄芪，大补脾肺之气，遵“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，使有形之血生于无形之气，阳生阴长，气旺血生。臣以牛膝，补肝肾强筋骨，并引血下行，与黄芪一升一降，气血同治，通经利痹。痹证日久，蕴而化热，同时避免汗出伤津，臣以石斛养阴清热生津，而且石斛味甘微凉，滋而不腻，滋阴助阳，辅助气化，尤宜于久痹虚羸。佐以远志肉，苦泄温通，疏通气血，蠲痰消肿。以金银花为使，清热解毒，敛疮生肌。全方扶正之力颇强，且具有祛邪之功，达到补而不滞，清而不寒，汗而不虚的功效。

《素问·阴阳别论》谓“阳加于阴谓之汗”。后世医家遵该理论进一步阐释，如吴鞠通“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”。张锡纯“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳合而后雨，人身阴阳和而后汗”。人身之阴阳和，须具备两个条件：一是阴阳充盛，二是阴阳升降出入通道畅通。四神煎补益正气，调和阴阳，使得阴阳充盛，三焦元真通会，故而高下相招，阴阳相因，阳加于阴而为汗。

古今治痹方法繁多，但却不能治愈痹证。因痹证多因正气不足在先，外邪痹阻，气血不行，治疗上用大剂量散寒补火药物，甚至虫蚁搜剔之品，却因正气未复，邪气最终不能解除。所以四神煎另辟蹊径，重用黄芪半斤为君，补益正气，鼓动卫气，由里及表，驱邪外出，辅以远志、石斛肉、川牛膝、金银花，气足汗出，沉疴痼疾随汗而解。本方虽为汗法，却又不用麻桂之品，不专为发汗而发汗，汗出只是气足祛邪的表现。

现代药理研究证实，该方有较好的调节免疫、抗炎镇痛作用[1]。生黄芪对机体免疫有双向调节作用，对关节炎有抑制作用，具有抗炎、镇痛和免疫调节作用[2]。石斛为免疫增强剂，对免疫系统作用广泛，可增加白细胞数量；川牛膝可提高机体免疫力，扩血管、改善循环，促进炎性物质吸收[3]。金银花挥发油有显著抗炎活性[4]。

通过临床及实验观察，四神煎能够减轻滑膜水肿，抑制滑膜细胞的分泌，临床治疗能明显降低RA患者的ESR、CRP数值[5]，对改善RA体征及活动指标方面有较好的疗效，能够减少西药的不良反应，降低临床复发率。可消除关节肿胀、降低大鼠完全弗氏佐剂性关节炎动物模型促炎因子 IL-1、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 的水平，抑制免疫炎症反应，作用优于雷公藤多苷片；该方的治疗机制可能与其抑制炎性因子活性、调节机体免疫有关[6]。

3 四神煎临床应用特点

四神煎方后注“服后觉两腿如火之热，即盖暖被，汗出如雨，待汗散后缓缓去被忌风”。临床中RA患者大多无汗、少汗或汗出不畅，常规发汗解表药难以奏效，即使按照四神煎原方剂量、联合麻桂剂也很少会发生大汗、过汗的现象，甚至仍需要药后服热稀粥、加衣覆被以助汗出。

四神煎原方剂量颇大，临床为了用药安全，现代医家多重新核定剂量，如房定亚教授常用生黄芪30 g、石斛30 g、川牛膝15 g、金银花30 g、远志8～10 g[7]。冯兴华教授常用剂量为生黄芪60 g、牛膝 30 g、金银花30 g、石斛30 g、远志10 g[8]。

此方黄芪用量最为关键，用量增大可能提高疗效，但药量过大造成煎煮困难，且费用偏高，故临床常用剂量为30～100 g。牛膝有川、怀牛膝之别，川牛膝善破血通经、祛风湿；怀牛膝长于滋补肝肾、壮腰膝，可据病情选用，必要时川、怀牛膝各半量。远志有小毒，用量 > 15 g时，部分患者有恶心、呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般应用 < 10 g即可；也有学者认为远志大剂量使用时去心后可减少或消除胃肠道不适感。石斛多宜入煎剂、熬膏或入丸散，入煎剂复方宜先煎，一般宜先煎30 min以上，单用需久煎。《中药大辞典》载：此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸30～40 min，其味尚未出也。金银花要后下，原因在于长时间加热能破坏金银花挥发油的有效成分，使其丧失抗炎活性[9]。

四神煎原用于专方治疗鹤膝风，“两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰”，后世医家用于RA临床效果显著，但临床观察发现累及双膝关节肿大者疗效更显著，故云：“辨证要点在膝肿大，有是证用，无是证再辨。”临床可用于治疗RA各个时期，以该方为基础方，根据寒热病症及各兼次证，随症加减。

4 目前存在的问题

《中医大辞典·中药分册》对黄芪、远志、石斛、川牛膝、金银花的最大剂量分别为60 g、9 g、15 g、12 g、30 g。而四神煎原方中各药物的使用剂量明显超过国家药典对上述药物使用的上限。但笔者认为剂量上限并不完全等同于最大有效剂量，清·吴塘说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”，精辟地概括了病位与药物剂量的规律。痹证病位涉及下焦肝肾，病重势深，病情反复缠绵，非重剂不能祛邪。

很多中医药专家都已经注意到临床中超大剂量药物使用的安全性，提出了中药“辨证毒理学”的假说，认为药物的毒性反应与机体代谢过程中所处的状态有关，所以必须将中药的药效与毒性区分开来。药物以其偏性纠正机体的偏性时表现为药性，机体无“偏”可纠时药物表现为毒性。这与《素问》中的“有故无殒”理论十分相似。

四神煎中超大剂量药物的使用，及大量药物煎煮的繁琐，使多数医生摈弃其原方剂量，采用临床常用剂量，过分的关注药物的“毒”，忽略了药物的“效”，这或许减弱了其治疗作用。如《辨证论》：“然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之所，而祛出之也”。

总之，四神煎以大剂量黄芪为主，通过补益正气，鼓动卫气，阳气充盛腠理，机体阴阳调和，一鼓作气，由里及表，驱邪外出，使汗出邪去。其或许为中医药治疗RA提供新的研究思路和理论依据，完善汗法的临床应用，不失为一种治疗RA的有效方法，但其量-毒-效的关系仍需不断探索研究。

5 参考文献

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[4]苏香萍，宋必卫，陈振华，等.CO2超临界萃取金银花挥发油工艺及抗炎活性研究[J].天然产物研究与开发，2006，18（4）：663-666.

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[8]曹炜，何夏秀，葛琳，等.冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎经验[J].中国中医药信息杂志，2008，15（5）：91-92.

[9]黄珺珺，宋必卫，朱祥英，等.加热对金银花挥发油成分及抗炎症效果的影响[J].浙江工业大学学报，2009，37（2）：126-130.

收稿日期：2013-10-15；修回日期：2013-12-24