不可不知的五大特点、十个要点

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》解读：不可不知的五大特点、十个要点

五大特点

特点一：中国高血压诊断标准未变，更关注风险控制

2017年11月，美国高血压协会/美国心脏病协会（AHA/ACC）联合公布了《2017AHA/ACC高血压指南》。该指南将高血压定义为≥130/80毫米汞柱，取代之前140/90毫米汞柱的高血压诊断标准，这是美国自上次指南发布14年来首次重新定义高血压。该消息一出，顿时引发全球热议。我国相关专家也在第一时间给予了积极关注和及时回应，中国高血压联盟主席王继光教授和联盟终身名誉主席刘力生教授特别受邀在美国《循环》杂志发表评论，阐明中国的态度和立场。2018年，欧洲也发布了新修订的《高血压指南》，但未对高血压诊断标准进行修改。在此大背景下，我国需要对高血压诊断标准是否调整做出选择。

虽然与血压在130/80毫米汞柱以下者相比，血压在130/80毫米汞柱以上者发生心脑血管事件及心、脑、肾、眼等靶器官损害的风险更高，但鉴于目前我国高血压的知晓率和治疗率仅为40%左右，达标率仅为16%，需要集中精力管好心脑血管疾病发生风险更高、血压超过140/90毫米汞柱的患者，故《中国高血压防治指南（2018年修订版）》未对高血压的诊断标准进行修改，继续采用“正常高值血压”的概念，提醒血压介于130～139/85～89毫米汞柱的人群及时采取措施，预防血压进一步升高。

特点二：诊断方法总体变化不大，细节方面有积极变化

关于高血压的诊断方法，2018年修订版指南的变化不大，但细节方面还是有一些变化。比如：新修订的指南更强调血压测量的准确性，提出需要加强诊室外血压测量和诊室血压测量的标准化;详细介绍了血压测量的正确方法;等等。

值得注意的是，目前美国已经将诊室外血压作为诊断高血压的重要依据。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》虽然还没有将诊室外血压作为诊断高血压的主要选项，但是已将诊室外血压（家庭血压测量）和诊室血压放在同等重要的位置。

特点三：更关注诊断后的评估

确诊高血压以后，如何对病情进行全面评估，对于指导后续治疗和随访十分重要。评估主要包括三方面：①确立高血压的诊断，确定血压水平分级;②根据心脑血管危险因素、靶器官损害及各种合并症，评估心脑血管疾病发生风险，指导后续治疗;③判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压，选择相应的降压治疗方法。

2018年修订版指南将高血压患者按发生心血管病风险水平分为低危、中危、高危和很高危四个层次;将房颤列入伴发的临床疾病;将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖（空腹与餐后）与糖化血红蛋白水平进行评估。

高血压患者是否有靶器官损害是病情评估的重要内容。心电图、超声心动图检查可以筛查高血压患者是否存在左心室肥厚;肾功能、尿微量白蛋白检测可以判断患者是否存在肾脏损害;颈动脉超声检查可以判断患者是否存在颈动脉粥样硬化斑块;脉搏波传导速度、踝臂血压指数检测可用于筛查外周动脉疾病;眼底检查可用于判断视网膜小血管病变情况;头颅磁共振血管成像、头颅CT血管成像检查，可用于判断患者有无腔隙性脑梗死、无症状脑血管病变（如颅内动脉狭窄、钙化、血管瘤等）、脑白质病变等。无症状的亚临床靶器官损害若能被及时检出和干预，是可以逆转的。

特点四：对继发性高血压进行专门讨论

《中国高血压防治指南（2018年修订版）》指出：新诊断的高血压患者应该进行继发性高血压的筛查，难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性。

常见的继发性高血压包括肾实质性高血压（原发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病等）、肾血管性高血压（肾动脉狭窄）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征导致的高血压，以及原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征等内分泌性高血压，等等。

值得一提的是，药物和食物也可能是引起血压升高的原因。激素类药物（如雌激素、雄激素、孕激素、甲状腺素等）、中枢神经类药物（如左旋多巴等）、非甾体类抗炎药物（如吲哚美辛、布洛芬等）、中草药（如甘草、麻黄碱等），以及部分保健品等，均有可能导致血压升高。原则上，一旦确诊高血压与用药有关，应尽量停用这类药物，换用其他药物或者采取降压药物治疗。

特点五：关注高血压的社区防控体系建设

高血压社区防控体系建设是我国的特色。在欧美国家，为高血压患者提供服务的是开业医生。我国的情况有所不同，在国家和各级地方政府的支持下，我国目前已建立了较完善的社区卫生服务体系，高血压患者的筛查和管理是社区医生的重要工作之一，对提高我国高血压患者的检出率、治疗率和控制率起到了重要作用。

总体而言，我国社区高血压防控工作已经取得了一定成绩，但由于科研工作的深度和广度还很不够，故2018年修订版指南中的不少建議尚未经过严格的有效性验证，未来需要进行更深入研究，探讨更有效的管理和实施方法，全面提升我国高血压的诊治和管理水平。

十个要点

要点一：诊治现状

一句话解读：中国成年人高血压患病率高达27.9%，但知晓率、治疗率、控制率仍较低。

分析： 中国高血压最新调查数据显示，2012—2015年我国18 岁及以上居民高血压患病率为27.9%，总体呈增高趋势;高血压患病率男性高于女性、北方高于南方，大中型城市高血压患病率较高，农村地区居民高血压患病率增长速度较城市快，农村地区高血压的患病率首次超越了城市地区。

值得注意的是，调查显示我国18 岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5%、46.1%和16.9%。虽然与1991年（26.3%、12.1%、2.8%）和2002年（30.2%、24.7%、6.1%）相比有明显提升，但总体而言，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率仍处于较低水平。

要点二：危险因素

一句话解读：高钠膳食、超重和肥胖是高血压最主要的危险因素。

分析： 高钠膳食是我国人群高血压发病重要的危险因素。现况调查发现，2012年我国18 岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5克，虽低于1992年的12.9克和2002年的12.0 克，但比推荐的盐摄入量（6克）水平依旧高75%。

值得注意的是，近年来，我国超重和肥胖的患病率明显增加，35～64岁中年人超重率为38.8%，肥胖率为20.2%。腹型肥胖与高血压的关系较为密切，随着内脏脂肪的增加，高血压患病风险明显增加。

此外，过量饮酒、长期精神紧张、老龄化、高血压家族史、缺乏体力活动、糖尿病、血脂异常、大气污染等，也是高血压的常见危险因素。

要点三：危害

一句话解读：血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。

分析： 血压与卒中、冠心病事件、心血管病死亡的发生风险，呈连续、独立、直接的正相关关系。收缩压每升高20毫米汞柱或舒张压每升高10毫米汞柱，心脑血管病的发生风险倍增。我国人群监测数据显示，心脑血管疾病死亡人数占总死亡人数的 40%以上。其中，卒中的发病率是冠心病事件发病率的5倍，脑卒中是目前我国高血压患者最主要的并发症。

心力衰竭和卒中是与血压水平关系最密切的两种并发症。随着血压水平的升高，心力衰竭的发生率增高。高血压是导致房颤的重要原因，因房颤引发心源性栓塞性脑梗死的问题需要引起足够重视。此外，随着血压水平的升高，终末期肾病（ESRD）的发生率也明显增加。

要点四：血压的分类

一句话解读：我国采用正常血压、正常高值血压和高血压（1、2、3级）对血压水平进行分类。

分析： 高血压的诊断标准是：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 毫米汞柱和（或）舒张压≥90毫米汞柱。收缩压≥140 毫米汞柱和舒张压<90毫米汞柱为单纯收缩期高血压。既往有高血压史，目前正在使用降压药物者，即便血压低于140/90 毫米汞柱，仍应诊断为高血压。

我国采用正常血压、正常高值血压和高血压进行血压水平分类，该分类方法适用于18 岁以上成年人（表1）。根据血压升高水平，可将高血压分为1级、2级和3级。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准（表2）。

要点五：血压测量

一句话解读：血压测量主要包括诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测和家庭血压测量。

诊室血压测量

由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量。具体步骤：安静休息至少5 分钟后，测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平;宜使用经过验证的上臂式医用电子血压计;使用标准规格的袖带（气囊长22～26厘米、宽12厘米），肥胖者或臂围大者（>32厘米）应使用大规格气囊袖带;首诊时应测量双上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量的手臂;隔0.5～1 分钟重复测量，取平均值;如果收缩压或舒张压的2次读数相差5毫米汞柱以上，应再次测量，取3次读数的平均值;老年人、糖尿病患者及体位性低血压者，应加测站立位血压，在从卧位改为站立位后的1分钟和3分钟时测量，并同时测定脉率。

动态血压监测

可监测日常生活状态下的血压，有助于筛查白大衣高血压、隐匿性高血压和单纯夜间高血压，评估降压疗效，还可评估24小时血压昼夜节律，发现夜间血压不下降或清晨血压升高的患者。

家庭血压测量

通常由被测量者自我测量，也可由家庭成员协助完成，又称自测血压，适用于长期血压监测。宜使用通过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计进行测量。电子血压计应定期校准，每年至少1次。初诊高血压或血压不稳定的患者宜每天早晨和晚上各测量1次血压，每次测2～3 遍，间隔1分钟，取平均值。初诊、诊疗早期或虽经治疗但血压未达标者，应在就诊前连续测量5～7天，取平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1 天血压，早晚各1 次。精神高度焦虑的患者不宜自测血压。

随着健康意识的提高，人们对血压测量并不陌生，但对如何选择合适的血压计、如何进行规范的血压测量等知识却了解得并不多。尤其是近几年，一些尚不成熟的血压测量技术有被滥用的倾向，如目前仍处于研发阶段、测压准确性尚未得到验证的无袖带血压测量技术，以及一些比较流行的“非接触式血压计”，如手机app中的血压计等，已随处可见。王继光教授特别提醒广大高血压患者：家庭血压测量是提高高血压知晓率与控制率的有效手段，但前提是血压测量必须规范、准确。高血压患者应选用通过血压计准确性验证方案验证的上臂式示波法全自动血压计，并根据上臂周径大小选择大小合适的袖带;不宜使用手指式、腕式电子血压计，以及未通过准确性验证的各种类型的无袖带血压测量仪。

想知道家里的电子血压计是否经过准确性验证，可以看看说明书中有没有AAMI/ESH/ISO认证标志，也可以上网查询（网址为：.cn/qkimages//dzyx/dzyx201906/dzyx20190606-7-l.jpg" />

心血管病危险因素包括高血压、年龄（男性55岁以上、女性65岁以上）、吸烟或被动吸烟、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损（6.1～6.9毫摩/升）、血脂异常（总胆固醇≥6.2毫摩/升或低密度脂蛋白胆固醇≥4.1毫摩/升）、早发心血管病家族史（一級亲属发病年龄<50岁）、腹型肥胖（男性腰围≥90厘米，女性腰围≥85厘米）或肥胖（体质指数≥28千克/米2）等。

要点七：降压目标

一句话解读：高血压治疗的根本目的是降低心、脑、肾及血管相关并发症的发生风险和死亡风险，

降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

分析： 普通高血压患者的降压目标为140/90毫米汞柱以下，在可耐受和可持续的条件下，合并糖尿病、蛋白尿的高危患者可将血压控制在130/80毫米汞柱以下。

治疗方案的选择应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者不耐受所导致的停药。对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗的耐受性及影响坚持治疗的因素进行评估，以确定合适的降压目标。

要点八：降压策略

一句话解读：降压速度不宜过快，尽量做到平稳降压。何时需要服用降压药物，取决于发生心血

管病风险评估结果。

降压速度

除高血压急症和亚急症外，大多数高血压患者应在4周或12周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快;老年人、病程较长、有合并症且耐受性差的患者，降压速度可稍慢。

药物治疗时机

在改善生活方式的基础上，若血压仍超过140/90毫米汞柱或目标水平的患者，应接受降压药物治疗。

高危和很高危的患者应立即启动降压药物治疗，并针对其他危险因素和合并症进行治疗。中危患者可观察数周，评估靶器官损害情况，同时注意改善生活方式，若血压仍不达标，应开始药物治疗。低危患者可进行 1～3 个月的观察，密切随诊，进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，并改善生活方式，若1～3 个月后血压不达标，可开始降压药物治疗。

药物治疗基本原则

常用降压药物包括钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的复方制剂。

开始治疗时，一般患者可采用常规剂量;老年人宜采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐加至足量。优先使用长效降压药物，以便有效控制24小时血压。血压≥160/100毫米汞柱、高于目标血压20/10毫米汞柱的高危患者，以及单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。两药联合应用时，降压作用机制应具有互补性，降压作用增强，并可抵消或减轻不良反应。

要点九：生活方式干预

一句话解读：生活方式干预应该贯穿高血压治疗全过程。

分析： 生活方式干预包括坚持健康的生活方式，消除不利于身心健康的行为和习惯。

● 减少钠盐摄入，增加钾摄入量  钠盐可显著升高血压，增加高血压的发病風险，适度减少钠盐摄入可有效降低血压。钠盐摄入过多和（或）钾摄入不足是我国高血压发病的重要危险因素。主要限盐措施包括：①减少烹调用盐及含钠高的调味品（包括味精、酱油）;②避免或减少含钠量较高的加工食品的摄入，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品;③烹调时尽可能使用定量盐勺。

增加膳食中钾摄入量可降低血压。主要措施为：①增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果和豆类）的摄入量;②肾功能良好者可选择低钠高钾盐。注意：不宜通过服用钾补充剂（包括药物）来补钾;肾功能不全者在补钾前，应咨询医生。

● 合理膳食  高血压患者的饮食应以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含膳食纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。

● 控制体重  高血压患者应将体重控制在健康范围内（体质指数保持在18.5～23.9千克/米2，男性腰围<90厘米，女性腰围<85厘米）。

● 不吸烟  吸烟是心血管病和癌症的主要危险因素之一，被动吸烟也会显著增加心血管疾病的发生风险。高血压患者应彻底戒烟，避免被动吸烟。

● 不饮酒或限制饮酒  过量饮酒显著增加高血压的发病风险，且其风险随着饮酒量的增加而增加，限制饮酒可使血压降低。高血压患者最好不饮酒，或少量饮用低度酒。每日酒精摄入量，男性不超过25克，女性不超过15克。

● 加强运动  运动可以降低血压，高血压患者定期锻炼可降低心血管病死亡和全因死亡风险。为降低血压，高血压患者应坚持每周 4～7 天、每天累计30～60分钟的中等强度有氧运动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）。高危患者运动前需进行医学评估。

● 减轻精神压力，保持心理平衡  精神紧张可激活交感神经，使血压升高。高血压患者应保持乐观心态，避免焦虑、抑郁、激动等容易导致血压波动的不良情绪。若有必要，患者可去专业医疗机构就诊，接受心理治疗，以缓解焦虑和精神压力。

要点十：特殊人群高血压

老年高血压

一句话解读：65～79 岁老年人收缩压≥150毫米汞柱，80岁以上老年人收缩压≥160毫米汞柱，应开始药物治疗。

分析： 单纯收缩期高血压是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%～80%。在70岁以上高血压人群中，这一比例可达 80%～90%。

老年人血压波动大，高血压合并体位性低血压、餐后低血压的情况较常见;老年人血压昼夜节律异常的发生率高，夜间低血压、夜间高血压、清晨高血压均较多见;老年人多合并多种疾病，如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，治疗难度增加。

利尿剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）均可用于老年高血压患者的初始或联合药物治疗。宜从小剂量开始，逐渐增加至足量。

65～79 岁老年人收缩压≥150毫米汞柱，80岁以上老年人收缩压≥160毫米汞柱，应开始药物治疗。

65～79 岁的老年人，应先将血压降至150/90毫米汞柱以下;如能耐受，可将血压降至140/90毫米汞柱以下。80岁以上老年人应将血压降至150/90毫米汞柱以下。

儿童高血压

一句话解读：儿童高血压通常无明显不适症状，不易被发现，3岁及以上儿童应在每年体检时测量血压。

分析： 儿童与青少年（指 18 岁以下人群，简称“儿童”）时期发生的高血压，以原发性高血压为主，多数表现为血压轻度升高（1级高血压），通常没有不适感，无明显临床症状。除非定期体检时测量血压，否则不易被发现。儿童原发性高血压的影响因素较多，肥胖是最常见的危险因素。为早期发现儿童高血压，3岁及以上儿童应在每年体检时测量血压。

妊娠高血压

一句话解读：孕妇血压≥150/100毫米汞柱时，可启动药物治疗。

分析： 妊娠合并高血压的患病率为5%～10%，其中70%是妊娠期出现的高血压，其余30%是妊娠前即存在高血压。妊娠高血压的主要治疗目的是保障母婴安全和妊娠、分娩的顺利进行，减少并发症，降低病死率。当孕妇血压≥150/100 毫米汞柱时，可启动药物治疗。若无蛋白尿及其他靶器官损害，也可考虑当血压达到160/110毫米汞柱以上时，再启动降压药物治疗。