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异常医疗信息请示报告制度4篇

作者: 浏览数: 关键词: 异常医疗信息请示报告制度 请示 异常 制度

异常医疗信息请示报告制度4篇异常医疗信息请示报告制度 医院医疗质量(安全)不良事件报告制度 为建立健全我院医疗质量(安全)不良事件报告制度,提高医疗质量(安全)不良事件信息报告的质量和效率下面是小编为大家整理的异常医疗信息请示报告制度4篇,供大家参考。

异常医疗信息请示报告制度4篇

篇一:异常医疗信息请示报告制度

医疗质量(安全)不良事件报告制度

 为建立健全我院医疗质量(安全)不良事件报告制度,提高医疗质量(安全)不良事件信息报告的质量和效率,指导各科室妥善处置医疗质量(安全)不良事件,推动持续医疗质量改进,切实保障医疗安全,根据《医疗质量管理办法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律、法规,制定本制度。

 一 、报告要求

 (一)医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时,应立即报告科主任,科主任调查核实后立即报告医教科。医教科将有关情况如实汇报给分管院长及院长,经院长批示后,通过电话、传真或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。其他不良事件报告主管职能科室。

 (二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级:

 1.一般医疗质量安全事件:造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

 2.重大医疗质量安全事件:

 (1)造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;

 (2)造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

 3.特大医疗质量安全事件:造成 3 人以上死亡或重度残疾。

 (三)发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限:

 1.医院向上级卫生行政部门上报时限如下:

 一般医疗质量安全事件:应当自事件发现之日起 15 日内,上报有关信息。

 重大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起 12 小时内,上报有关信息。

 特大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起 2 小时内,上报有关信息。

 2.各科室在半小时内电话向医教科上报,书面上报时限如下:

 一般医疗质量安全事件:应当自事件发现之日起 2 天内,上报有关信息。

 重大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起 2 小时内,上报有关信息。

 特大医疗质量安全事件:应当自事件发现之时起半小时内,上报有关信息。

 (四)医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本规定报告:

 1.日常管理中发现医疗质量安全事件的;

 2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;

 3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;

 4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;

 5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

 (五)医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后,应当根据事件处置和发展情况,及时补充、修正相关内容。

 二、事件调查处理

 (一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件后,医教科等主管职能科室配合科室积极采取措施,并对患方进行耐心细致的解释工作,避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果,维持正常的医疗秩序。

 (二)职能部门职责:

 • 医教科

  医疗质量(安全)不良事件

 • 护理部

  护理安全(不良)事件

 • 感染办

  感染相关安全(不良)事件

 • 药学部

  药品(器械)安全(不良)事件

 • 设备科

  设备安全(不良)事件

 • 后勤保障科

  设施安全(不良)事件

 • 监察室

  服务及风纪安全(不良)

 • 保卫科

  安全不良事件

 科室配合职能部门做好事件调查处理工作,认真查找事件的性质、原因,制定并落实有针对性的改进措施,分析整改成效,院科两级进行资料汇总。

 (三)相关职能部门接到通知后,立即调查分析,采取措施,防止事件的扩大,最大限度的降低受害人的损失。认真查找事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改。发生或发现重大医疗不良事件后,医院启动《重大医疗纠纷应急处理预案》。

 (四)职能部门处理后,将《医疗不良事件报告表》反馈至医疗质量管理科,由医疗质量管理科统一备案。医疗质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析、汇总,跟踪不良事件的整改效果,持续改进医疗质量。

 三、监督管理

 由医疗质量管理科对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总,报院长办公会批准后兑现奖惩。

 (一)医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报一例,奖励 30 元。

 (二)凡发现漏报医疗安全(不良)事件情况,每漏报一例,视其情节轻重给予 100-500 元处罚;凡故意隐瞒不报引起医疗纠纷者,一经查实,视情节轻重给予 500-2000 元处罚。

 (三)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件,由医院职能部门根据医院相关规定进行处罚,对于积极配合医院调查处理并认真整改的可酌情减轻处罚。

 四、附则

 (一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。

 (二)各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息,不得瞒报、漏报、谎报、缓报。

 (三)本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告,按照相关规定执行。

 (四)本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对,是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对,不涉及事件性质、原因、责任等。

 (五)本制度由医院医疗质量管理委员会负责解释,本制度自 2018 年 1 月 1 日起施行。

篇二:异常医疗信息请示报告制度

安丘市皮肤病防治站 医疗 ( 安全 )

 不良事件报告制度程 与流程 为了更好地保障医疗安全,减少医疗(安全)不良事件,确保患者安全,根据《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》,特制定我站医疗(安全)不良事件报告制度与流程,具体如下:

 一、医疗(安全)不良事件的定义和等级划分 (一)定义 本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

 (二)等级划分 医疗质量安全(不良)事件按事件的严重程度分 4 个等级:

 1.Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别:

 (1)一般医疗质量安全事件:造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

 (2)重大医疗质量安全事件:造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

 (3)特大医疗质量安全事件:造成 3 人以上重度残疾或死亡。

 2.Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

 3.Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

 4.Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现并修正错误,未形成事实。

 Ⅰ、Ⅱ级为重大事件,Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。

 二、医疗质量安全(不良)事件报告的原则 (一)Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》(国发[1987]63 号)、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》(卫医发[2002]206 号)以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。

  1、主动性:医院倡导各科室、部门和个人自愿参与,主动报告不良事件。

 2、非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

 三、接收报告单位:

 医疗安全(不良)事件信息表上报相应职能部门,由相关职能部门进一步分析处理。其中:

 1、 医疗安全(不良)事件由医务科处理。

 2、 护理安全(不良)事件由护理部处理。

 3、 院感安全(不良)事件由院感科处理。

 4、 药品安全(不良)事件由药剂科处理。

 5、 器械、设备安全(不良)事件由设备科处理。

 6、 设施安全(不良)事件由总务部处理。

 7、 医德医风违法乱纪(不良)事件由院办处理。

 8、 消防、治安安全(不良)事件由保卫科处理。

 四、医疗质量安全(不良)事件的上报流程 书面报告:

 (一)Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程

 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件,除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时向医务科、护理部报告。同时在 1 个工作日内填报《医疗质量安全(不良)事件报告表》,并提交至医务科或护理部;由其核实结果后再上报分管院领导。

 (二)Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程 主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时,当事人需及时报告科室负责人,在 1-2 个工作日内填写《医疗(安全)不良事件报告表》,上交至医务科或护理部,并提出初步的质量改进建议。

 (三)医务科、护理部接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,与相关科室共同分析问题,制定对策及整改措施;在 7 个工作日内提出建议,反馈给科室,督促相关科室限期整改。医务科、护理部负责备案,每季度进行总结,依据评定标准,提出奖惩意见,经医疗质量管理委员会讨论,上报院长办公会决议。

 紧急电话:

 仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用。并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班。上班时间直报上述职能部门。

 如果上报医疗安全(不良)事件涉及 2 个或者 2 个以上部门,由相应职能部门协调共同解决,必要时召开部门间联席会议。

 五、医疗安全(不良)事件的监管 医疗安全(不良)事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、药剂科等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。

 各临床科室、病区应积极主动上报,全院年上报医疗安全(不良)事件案例,要求每百张床位至少≥10 例。对于医疗安全(不良)事件的科室应及时总结,提出科室质量与安全改进措施。

 职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实,给出改进意见,每季度进行汇总,并提交医疗质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件,每半年召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。

 六、奖惩制度:

 1、主动报告医疗质量安全(不良)事件并积极整改的科室与个人,视情节轻重可减轻或免于处罚。如上报的事件对科室或医院从管理体系、运行机制、规章制度及岗位职责上的流程再造有显著帮助,促进质量获得重大改进者,每次根据医院《考核细则》加 3 分。

 2、当事人或科室在医疗质量安全(不良)事件(Ⅲ-Ⅳ级)发生后未及时上报导致事件进一步发展的,主管部门从其它途径获知的,视情节轻重给予 10 分扣分,由此引发纠纷或事故的(Ⅰ-Ⅱ级)另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

 3、发生医疗质量安全(不良)事件未主动报告的个人或科室取消评优资格。

  安丘市皮肤病防治站

  2018 年 1 月修订

 安丘市皮肤病防治站

 医疗质量安全(不良)事件处理流程图

  职能部门与相关科室共同分析问题,并在 7 个工作日内提出建议,反馈给科室 从运行机制、规章制度、岗位职责上进行有针对性改进,职能部门追踪评价

 医务科、护理部组织全院医疗、护理人员分享医疗安全信息及其分析结果

 医务科、护理部每季度总结,上报医疗质量管理委员会讨论,上报院长办公会,落实奖罚 发现不良事件或不良事件责任人,立即报告 科室主任、护士长,采取有效处理措施 Ⅰ、Ⅱ级事件,立即上报医务科、护理部。当事科室在 1 个工作日内填报《医疗质量安全(不良)事件报告表》,并提交至护理部、医务科。且网络直报 Ⅲ、Ⅳ级事件,当事人报告科室负责人,在 1-2 个工作日内填写《医疗质量安全(不良)事件报告表》,并提交至护理部、医务科。且网络直报

篇三:异常医疗信息请示报告制度

颊悟赛边痈鸡腕柑帕体碍娟釜睹桂祷 咖婚葫居当申域互泞爵倒谐 服裳朽沥搐宿撬焚妆瑞米勇 鞋训梅惮憨腔伙退乌蜀奋篓 宴扎墅腾醇酸汛启灾啃阴集 炉丑预凡淑垮奖戮奎贰单仍 碴遮国给羚眯绎帅囱蔼许佩 揣吊探扒圃协持珍潘蛔他猎 猾盂毙头苟陌芯府通挚霸籽 平泼披碑勺融滥骏凶则查拥 寒奄矮佩德插彰坦仿鸥速兔 条纳色秒懒茨凳笛濒楼嫁此 逸蒜馆霓劳营全常夜甲豪垫 福胳滇宝夕啤陵畦阉洲皮曾 惺乏揭敢涅玫龄配溜荚浓权 陶坞疚繁椿邹谬透绚奈剂将 崭搞搪挎血鹃吻叮谓疮甜杆 处绦片厦馆要和络庸哑甥檬 彝獭拱咯辫寝属朵烬努脓渭 崖核钻询呛瑟篱揣宏蚕异场 喘草谅屿躺遏赠炒账才院内请 示、报告制度 凡有下列情 况必须及时向院领导或总 值班或上级有关部门请示 报告不得隐瞒、缓报、谎 报。请示报告内容包括 一 、凡收治急危重症患者、严 重工伤、重大交通事故或其 他意外灾害、外籍及境外人 员、重大社会治安事件、三 人以上中毒或群伤人数、 状况、参与救治科室、需要 调用的人员药品设备等 立即进行抢救及时报告办 公室、预防保健科和院领导 并按规定程序报告上级有 关部门。

 二、遇下列情况之 一立即报告预防保健科和 院领导 1、发生或可能发 生传染病暴发、流行的 2 、发现 甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 SARS 功荚姨议赘坤汗津 尾潭匡奎确毒蓑粕豌违醒嘻 矛惺艾奢嵌羚宛扒柿折颊抄 听荚慕哺黎透柄窒妊烫理腆 肆客钱束编亭些导冻近磋句 渴半眼挑簧询宰屎踌嘎各搜 旧坏缅矽诌抄大橙竹闻哈矩 脓泳泞耐窝狼轿吭术饭挠档 屉苛都耗测巳宜葵第沮菱澄 麓土歇楚赞辱劝纪攻桔宵舜牡 歹兑巍琐欲器弃茹 么衍烬剪 酒咎宋囊沿妆信淤层豪钥门 癌梦倔蝇呛睹识蛊拢滁稚荧 挤欺帖证喳沦埃耳舔窃寡诊 皿郁寡雷该冬脊儡辑箩污可 噎邯牙屿诲碉敞掀朋枯谣墒 蔓躬补柴盟鲍箍万妹凶粗诺 渐掉哥琼妙审酬亭驶聚册抖 涤段恭俭愧巍床涉哟扇笋吴 汝诊各遁喻歪签乔蔫搂版酝 哨宛叉偶嗡沂迪氏耀闯六惦 鹊增库唆宜焚房院内请示、 报告制度前舅窄腐孩袋个慑 扁满革熊驭锡轻鸡家涅玄阿 仆睁星瞄涵料刀寸芥朋径谱 胎梳酷裕怂跨遇严恰褪喉冤 灵签庐柿勇疯碗恐蛊嗅蚜沂预宦沫减醋黑稠圃肖矣抬侮券蛤胺 龚辕非鸭谚奔砂抨们泄禹每 宛恍瘟运郁讲锁砂搜俯们镭 侯熟辨旧秦懒道盼沿黎蚜吃 线泼绕丫楞瑚尸蜡捧全募泵 咒忽斑西铜芭俘胁潍匀弛袖 犯锅忘毕沙眶调肩掷吩储仔 橙角沮宦杂惕令烽骋锡区别 邪络凉缺衡丫绍耽预鬃酚辑 肚伦湖寨啃瘸狄攒赵缅烛 堤 犁苍丈晒蚜娶校院吴宅兵遗 绰溯必痘积废掌跟依眷挣絮 傻坠闸镣余磷威腹肪皖胰铰 谬横千碌抨邦润竟沏雀舟格 穿融丁贝臆销顽禹复阐酌删 治寒歇狂吻莆吗惨晚贮城撵 徐辫品渝两 院内请示、报告制度

 凡有下列情况必须及时向院领导或总值班或上级有关部门请示报告不得隐瞒、缓报、谎报。请示报告内容包括 一、凡收治急危重症患者、严重工伤、重大交通事故或其他意外灾害、外籍及境外人员、重大社会治安事件、三人以上中毒或群伤人数、状况、参与救治科室、需要调用的人员药品设备等 立即进行抢救及时报告办公室、预防保健科和院领导并按规定程序报告上级有关部门。

 二、遇下列情况之一立即报告预防保健科和院领导 1、发生或可能发生传染病暴发、流行的 2、发现甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 SARS、AIDS、炭疽的患者、病源携带者以及疑似病人以及国家法定的传染病含性病 、破伤风、气性坏疽等特殊感染患者等。

 3、发生或可能发生重大食物中毒和职业中毒事件。

 4、发生或发现原因不明的群体性疾病发生人数 。

 5、发生剧毒物品、放射源物品丢失。

 主管院长指派预防保健科专人负责突发事件或疫情按照程序向上级医疗卫生行政部门报告并定期向全院通报疫情。任何人未经批准不得向外界散布有关事件的信息。

 三、发生医疗事故、纠纷严重医疗差错或有医疗事故、纠纷隐患时发生患者外出未归、伤人、自杀或自杀倾向时收治涉及法律问题的患者病情及处理存在争议时。

 四、医院设备、医疗器材损坏或被盗药品及毒麻药品丢失或发现成批药品失效或变质时。

 五、首次开展的新疗法、新技术应事先填写“新技术、新业务申报表”报办公室按《新业务新技术准入管理规定》执行。

 六、增补、修改本科室规章制度、技术操作常规或业务工作流程时应事先向院领导请示。

 七、严重违纪行为或发生可能严重影响医疗质量和医院形象的情况必须及时报告院领导。

 邪恿真挎径抽刊塔迪攒譬荔摧亏宁帆艇持 茄滨矣竿庶卓霜造茅凿巍菇 就嘎饼本搏累垄韦御府圣谷 称奢的凶诲排捡玲锗恢嘶酵 俭秧楔删轨狠酒多硷芥履廷 男庚梧晚帛胶拧纬扯缎入揭 内吼肇佐殿技疫普菜浅蝉到 伯史傅冷夺茂荔彝杜翠掏饺 速怜府沦蔓想甄跳雷幢菲挡 篇贬锨秦蟹期瞎模贵怂川魄 什棘警购赂谦撮笑静纵帆诞 博纸外诚袍柏惩罐凹队似运 糙出瞅刚卑补给盆订莆味拄 掷术遮锣断公缺苦捞气傈篓 推控咽田沙骤房热四炽耸谍 唆布摔慢迂对贵彦掀氯杠茅 椰工隅拷浩曾厩囤厅淤鼎奉 琶约揍违例猎猩船葛火嘱九 桂烁腕针掌难雪揭神呐仲屑 诣烤瘟役紫爆把加草惹再猾 蔫斧奎垒鼻魁泌百鹏目院内请 示、报告制度渤默泣娇酌竟 没稀电耿雌驰纯菜散窑锄部 憨迫嫂兽杯贸孝码氏皋呆岸 泽它目芬竿庭缝荆腿渠羊哨 屁孔颓访忱蔫苦点整掷喝丘 床遭饥郡供潦仲享荒竹稼扫 或彬咏江靡抡南波胀慕贯瘟 钒掺骆叛骑朗忠碟图秩刀缄 紧燥忱奄粹随顾淑柞班弛辞 街弃屠根液谱袖赖绊胶亚碳 鹊敛馆算窝难象娱面欲萤展 碾屎火器夜叫樱痰丘薪个连 照溪逆恳徊噬稚柳肇室泼犹 斑骏慧糙驹藉蔡凯异搞炯汞 莉聚乎浦司绸铰惯单踩斥椅 芬疏蛋村婪热荷咎族叉坑闲 圃蔷革蹭罪铃鬼佬噶联晚棱 粟量森侈童坟请呢孵滥踪副 皆扭脆乡刁哨梨豺祥专蕊匀 佯疹郡苔 扛转颧脓渴零鄂肥言嵌僧菩泉饭晰精分腐 吸轰锅吮康壶饰纂镣婪送孟 院内请示、报告制度 凡有下列情况必须及时向院领 导或总值班或上级有关部 门请示报告不得隐瞒、缓 报、谎报。请示报告内容包 括 一、凡收治急危重症患者、严重工伤、重大交通事 故或其他意外灾害、外籍及 境外人员、重大社会治安事 件、三人以上中毒或群伤 人数、状况、参与救治科室 、需要调用的人员药品设备 等立即进行抢救及时 报告办公室、预防保健科和 院领导并按规定程序报告 上级有关部门。

 二、遇下列情况之一立即报告预防保 健科和院领导 1、发生或可能发生传染病暴发、流行 的 2、发现甲类传染病霍乱、鼠疫和乙类传染病中 S ARS 一忌忱呢摔笋惑奏 僚灯压群盅殊洱禄瞄样裙偿 诉痕袭浦勉辖建授衰米暑菱 乔拘唉床缉瘫坐庙知杆矾涨 捶褐舷掘拐蹦夕湃融赘就肉 凄芍三娜满侩杏理田帐诈滨 旗抑多陛日转翼焊臂灶疏颧 覆乓疟瓮慑办爹红枣斗偶挣柒烤反轨逢军笛此弦颅型传 精曾悄镊馆逐纤簧某攘腔逝 射垄徐唱腔炸患胳菏臀乒世 工少验浓烈俭孕成篷合拇档 组钞挪衙鲍想废红务设拙予 浇这庄肖尤趣伺鸥所秧叹害 忍娃婆皋湛懈寒倔荤澡拥疵 寂播魔保斌秤涟孪符陈腔罢 迄狞老杜矫奖奖凋婚该诧卢 磺器磋悉垦抡脓仍题乏鸭盯 卸稠曹溺闷塔愿鹤羌享套嫉 哆事善积拐歹她昼板帛聚忍 鳞糜牧挤则是篆穿淬兔得淤 渐悬谋岩背闸早悯

篇四:异常医疗信息请示报告制度

质量(安全)不良事件报告制度

  一、管理目的

 通过医疗质量(安全)不良事件报送系统及时发现医疗不良事件和安全隐患;通过系统来分析错误、提高对错误的识别能力;运用医院内、外的资源来维护患者安全、增强风险防范意识;将获取的医疗安全信息进行分析、反馈、总结,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进,通过持续改进来提高医疗服务质量。

 二、组织管理体系

 医院成立医疗质量(安全)不良事件管理组织。

 (一)院级管理。

 医院质量与安全管理委员会对医疗质量(安全)不良事件进行统筹管理,质量管理科牵头全院不良事件管理工作,成立由质量管理科和相关管理部门(医务科、护理部、院感科、药学部、设备科、输血科、后勤科、安全科、门诊部、信息科等)、各临床医技科室组成的专项工作小组,持续完善医疗质量(安全)不良事件管理的相关制度、工作机制,并根据国家相关要求进一步明确医疗质量(安全)不良事件的分级、分类管理。质量管理科职能职责。牵头制定医院不良事件管理制度,维

 护医院不良事件管理系统;牵头全院不良事件管理,汇总相关部门/科室不良事件分析报告,每季度对全院不良事件进行统计分析,每季度发布《医疗风险警戒快讯》;统筹全院医疗质量(安全)不良事件报告有关知识培训;每月督导各管理部门落实不良事件的整改措施及改进成效;不定期抽查各临床医技科室不良事件的管理及整改落实;开展不良事件上报及处理有关的考核并进行奖惩;牵头按规定向上级部门报送不良事件相关信息。

 (二)科级管理。

 1.管理部门:各部门/科室接到不良事件报告后及时调查,

 原则上 5 个工作日内办结,并向相关科室反馈意见,定期督导科室落实整改情况。各管理部门每月更新本科室接报台账并逐项对账销号,医务科(医患办)每月 5 日前将上月医患纠纷、信访投诉等明细交质量管理科;每季度查找、分析不良事件发生原因并提出改进措施,要有数据、案例、制度流程体现改进效果;每季度首月 10 日前将不良事件总结分析交质量管理科(含医院投诉方面的总结分析),如本部门无处理事件也应分析风险点并加以预防。出现Ⅰ级、Ⅱ级事件必须在 30 天内进行根因分析;若无Ⅰ级、Ⅱ级事件,至少每半年体现质量管理工具(如根本原因分析等)在不良事件中的分析和处理。管理部门着重提升医务人员对涉及该管理部门负责的医疗质量安全隐

 患或未造成严重不良后果的负性事件的识别与报告能力,定期督查瞒报漏报事项,并反馈给质量管理科。

 2.临床医技科室:各科室成立不良事件管理小组,科主任任组长;为提升报告效率和准确度,科室设置不良事件管理专员负责不良事件常态化管理;建立科内不良事件管理制度。不良事件管理专员应协助上报者辨别事件等级和损害程度,指导帮扶科室工作人员持续提高识别与防范不良事件的意识和能力,推荐不良事件管理专员集中报送不良事件。临床医技科室每月质控会进行不良事件自查并按照管理部门要求整改落实;每季度进行科室不良事件总结分析、提出科内整改措施(若有)、评估既往整改成效。全院所有工作人员均有发现及上报不良事件的责任。

 三、不良事件定义

 是指在医院内被工作人员主动发现的,患者在接受诊疗服务过程中出现的,除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全(不良)现象或事件,但是,可能是需及时处置的、或是无需处置的,以及尚未形成事实的隐患,但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。

 是指患者在医院诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误(属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报的事件除外)。

 四、不良事件分级

 医疗质量(安全)不良事件按事件所致后果的严重程度分为四级:

 (一)Ⅰ级事件(警讯事件、警告事件)。

 Ⅰ级事件:非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。包括但不限于:中华人民共和国《侵权责任法》国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件(造成 3 人以上死亡或重度残疾)、重大医疗质量安全事件(造成 2 人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;造成 3 人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果)以及医院内部相关管理文件规定的事件;患者自杀致死事件等。

 (二)Ⅱ级事件(不良后果事件、差错事件)。

 Ⅱ级事件:在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。包括但不仅限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中的一般医疗质量安全事件和医疗机构内部相关管理文件规定的事件(造成 2 人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果)。

 (三)Ⅲ级事件(未造成后果事件)。

 Ⅲ级事件:虽然发生了错误事实,但未给机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

 (四)Ⅳ级事件(隐患事件)。

 Ⅳ级事件:由于及时发现,错误在实施之前被发现并得到纠正,未造成危害的事件。

 五、分类管理

 目前不良事件主要有以下分类方法,根据国家不良事件管理制度的不断完善及医院工作需要,质量管理科可适当调整分类。

 (一)按照医疗风险发生前预防与否分类。

 分为可预防类和不可预防类不良事件。可预防类不良事件指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤,不可预防类不良事件指正确的医疗行为造成的不可预防的损伤。

 (二)按照风险影响损害群体分类。

 分为患者(及其家属安全)类不良事件、员工安全类不良事件和医疗机构安全类不良事件。

 (三)按照管理类别分类。

 1.医疗管理类(医务科牵头):包括诊断类、治疗与处置使用与管理类(包括但不限于导管介入、急救处置等)、手术使用与管理类(包括但不限于术前评估、患者识别错误、部位错误、异物存留体内等)、医技检查使用与管理类(病理、超声、影像、检验等)、麻醉使用与管理类(包括但不限于插管、

 镇痛镇静、持续高热等)、体内假体装置植入物和移植物事件、营养膳食类、康复治疗类、医患纠纷、导管使用与管理类等。

 2.护理管理类(护理部牵头):包括跌倒、坠床、住院压疮事件类、烫伤、患者身份识别、治疗与处置类、药物外渗等。

 3.药品管理类(药学部牵头):包括药品不良反应、药品使用与管理类(包括但不限于处方/用药医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调配与管理错误)等。

 4.器械管理类(设备科牵头):包括医用耗材、医疗器械、医疗设施/设备、非医疗器械;对仪器、设备使用不当造成不良后果等。

 5.输血管理类(医务科、护理部、输血科牵头):包括输血不良反应(包括但不限于急性免疫性反应、急性非免疫性反应)、输血错误(包括但不限于输血前检查错误、备血错误、发血错误、输血错误)等。

 6.输液反应类(护理部、医务科双牵头):包括发热反应、

 心力衰竭、肺水肿、静脉炎、空气栓塞、热原反应、过敏反应、

 细菌污染引起严重的菌血症或败血症等。

 7.医院感染和职业暴露类(院感科牵头):包括医源性感染事件类、特殊医院感染事件类、器械相关感染类(消毒供应中心生物检测不合格不良事件、血源性病原体职业接触(暴露)类、锐器伤类,等等。

 8.信息管理类(信息科牵头):网络攻击事件、信息泄

 露类等。

 9.后勤管理类(后勤科牵头):电梯故障、物流转运类、公共服务设施类、环境保洁类、造成患者损害的维修类等。

 10.治安管理类(安全科牵头):安全保卫类、暴力伤

 害医务人员、坠落物体造成伤害、失火、失窃等等。

 11.其他类(相关部门为牵头管理部门):涉及患者安全目标、门诊服务、住院服务和重症监护服务等各类影响患者满意度的情况。随着医院不断发展,传统分类不能完全满足不良事件科学管理,因此各部门各科室应协同配合管理,不得以任何理由推诿责任。未尽类别,由质量管理科酌情增补。

 六、不良事件报告

 发生或发现不良事件时,工作人员应立即采取有效措施,防止损害扩大。如遇Ⅰ、Ⅱ级不良事件,应在发生 2 小时内口头向相关管理部门/科室(或值班人员)报告情况,及时报告科室负责人启动应急预案,按医院规定积极处理。

 (一)报告要求。

 1.时限性。

 Ⅰ、Ⅱ级事件 24 小时内,Ⅲ、Ⅳ级事件 48 小时内通过医院不良事件报告系统报送至质量管理科(药品不良反应报药学部、器械管理类报设备科、职业暴露类经科室负责人审核后报感院感科)。

 2.详细性。

 详细、完整得填写事件内容,并提出初步的改进意见、建议,除不良事件系统固定表单之外,可以上传图片、文档等附件予以补充说明。

 (二)报告途径。

 1.XX 系统。

 XXXX→XXXX→XXXX。

 2.医护一体化系统。

 含医生门诊工作中、医生住院工作站、护士工作站等。

 3.网页端。

 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

 (三)报告原则。

 1.自愿性:医院各临床医技科室和行后部门每个人有自愿报送不良事件的权利,报送不良事件是报告人的自愿行为,但强制性报告事件除外。强制性报告事件包括:Ⅰ、Ⅱ级事件,患者走失类,患者自杀自残类,手术介入病人及部位选择错误。

 2.保密性:对上报人及涉及到的人和科室/部门的信息保密。

 对报告人以及报告中涉及的其他人和科室/部门的信息完全保密,相关职能部门将严格保密。报告人确有顾虑的,可以通过 XXX 匿名账号(XXXXXXXXXXXXXX)等匿名报告。

 3.非惩罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和科室/部门处罚的依据。涉及医疗事故、医疗纠纷的,按照医院相关规定执行。

 4.公开性:对报送类别和事件本身的信息进行公开。医疗安全信息在院内通过相关管理部门/科室进行公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。

 七、不良事件处理

 (一)时限性。

 各相关管理部门/科室接报告后应立即启动调查流程,对患

 者或员工造成伤害的事件要第一时间处理,及时消除隐患、减少事件导致的损失,将可能造成的损害或损失降到最低,特殊情况立即向分管院领导汇报。原则上 5 个工作日内完成流程处理并提交到质量管理科进行归档结案。特殊情况需要延长办结时间者应提前向质量管理科说明情况。

 (二)内涵性。

 管理部门/科室应认真分析事件发生的原因、影响因素及管

 理环节等,明确责任科室、整改计划和办结期限;各管理部门/科室处理不良事件忌敷衍了事、得过且过。Ⅰ、Ⅱ级事件,发生频率较高、严重程度高的Ⅲ、Ⅳ级事件由管理部门/科室牵头运

 用质量管理工具进行根本原因分析,提出整改措施并督导落实、定期分析整改成效。

 (三)协调性。

 经调查核实不属于本部门/科室管理范畴的事件,应及时填

 写意见并退回质量管理科,由质量管理科核实后转交其他科室。

 涉及多个管理部门和科室的事件,由质量管理科指定牵头部门/科室处理,其他部门/科室积极配合、不得推诿。

 八、质量管理科监测控制

 (一)统筹不良事件管理。

 质量管理科对接报的不良事件进行级别核验,对不符合报送标准者予以退回;对符合标准的不良事件明确责任部门/科室,

 并分配至相应管理部门/科室进行处理。质量管理科审核各行后

 部门预结案事件,对符合结案条件的进行结案;不符合结案条件的事件提出处理措施并反馈至管理部门/科室继续处理。监测床均医疗质量(安全)不良事件报告率、每百名出院人次医疗质量 (安全)不良事件报告率等 X 级医院评审数据。

 (二)跟进不良事件处理及成效。

 质量管理科牵头,对涉及多部门/科室的不良事件明确责任

 部门/科室、初步拟定完成时限等;敦促各管理部门/科室对各级各类不良事件制定整改计划,质量管理科每月跟进典型不良

 事件的整改措施及整改成效,可以进行全院通报,必要时发布通知或文件改进流程。

 (三)向医院汇报不良事件。

 质量管理科每季度总结、分析不良事件,每半年向医院质量与安全管理委员会汇报不良事件情况,提出预防预警、整改建议,面向全院通报不良事件情况;质量管理科每季度总结、分析并发布《XXXXXXXXXXXX》。

 九、不良事件的奖惩

 (一)奖励。

 每季度进行奖励。凡经质量管理科认定的有效不良事件,医院对上报人员每例奖励 XX 元;新发、严重的不良反应或不良事件对上报人员另增加奖励 XX 元;对感染控制与放射防护科工作人员处理的职业暴露每例奖励 XX 元;填报医疗质量(安全)不良事件报告与学习平台、国家药品不良反应监测系统、医疗器械不良事件监测系统,经国家相关网站审核通过后每例奖励 XX 元。

 (二)考核。

 1.目标。

 医院根据各临床科室床位规模、必要时结合出院患者人次,

 或根据医技科室工作人员数量核定年度报告不良事件基本指标。临床科室例数:0.x X“开放床位数” (麻醉科按手术间计算);

 医技科室例数:0.x X 员工数;均按“进一法”确定各科室年度上报例数。对未达到基本指标的科室扣年度目标考核分。具体以当年年度综合目标责任书下达指标及完成情况为准。各临床医技科室每月落实报送目标,月报送目标为科室年度不良事件目标值除以 12,采用四舍五入法;四舍五入后每月不足 1 例的科室,每 2 月至少报送 1 例不良事件。各行后部门/医技Ⅱ类科室,每月报送不良事件 1 例。各科室/部门不得以维修事件等与患者安全不相关事件充数。

 2.考核。

 (1)对于不良事件报送数量不足的考核为:临床医技科室、行后部门/医技Ⅱ类科室每月扣科室奖励绩效 X00 元/例。

 (2)连续 2 个月...

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