40例腰椎间盘突出症手法治疗体会

摘要　目的：评价复合手法治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：根据40例腰椎间盘突出症患者的不同病情和体质强弱，正确选择复合手法治疗。结果：经1～3个疗程，症状和体症明显减轻或消失。40例中治愈30例，显效9例，有效1例，总有效率为97.5％。结论：复合手法治疗椎间盘突出症效果显著，是目前保守治疗腰椎间盘突出症的有效方法。

关键词　腰椎间盘突出症　复合手法治疗

腰椎间盘突出症是腰椎间盘内纤维环破裂后髓核突出压迫神经根，引起腰痛伴下肢放射痛的一种临床常见的脊柱疾病，好发年龄为青壮年。据统计，20～50岁者达70％以上，20岁以下者发病仅占6％左右，老年患者的发病率最低。患者病情严重时会影响正常的工作和生活。

手法是临床治疗本病的一种主要方法，能有效地缓解疼痛症状。近来，笔者运用复合手法治疗了40例腰椎间盘突出症患者，取得较好疗效，现报告如下。

1　临床资料

采集病例40例，其中男29例，女11例；年龄介于20～71岁，平均年龄约45岁；病程3天～6年；40例均经x线平片及CT检查，诊断出单侧后方突出者17例，侧隐窝狭窄者15例，椎管狭窄者8例；L3-4突出者1例，L4。突出者22例，L5-S1突出者15例，L44、L5－S1同时突出者2例；椎间隙变窄者24例，脊柱侧弯者4例，生理曲线消失或后突者7例，伴椎体增生者2例，L4I度前滑脱者1例，小关节明显增生者1例，后纵韧带钙化者1例。

2　临床表现

2.1　症状　腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。

疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3－4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛；一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；活动时疼痛加剧，休息后减轻。多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

2.2　体征脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系；如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

特殊体征：进行直腿抬高试验阳性，由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

2.3　影像学检查　X线平片：虽然单纯x线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出，但可以借助其排除脊柱性疾患，如：结核、肿瘤、脊椎滑脱等。

CT检查：CT图像可清楚地显示骨陛椎管形态、椎间盘突出的部位、形态、性质和方向及神经根受压情况；硬膜囊受压移位的形态；亦可显示黄韧带肥厚、小关节增生肥大和侧隐窝是否狭窄等。故对本病诊断价值较大，目前临床上已普遍采用并作为常规检查手段。

3　治疗方法

患者应尽量卧硬板床休息，禁重体力劳动或强度较大的活动，长时间弯腰工作及腰背部肌肉紧张者并给以中药煲烫疗，使患者腰背部肌肉更易放松，每天1次，每次30分钟。在此基础上进行以下复合手法治疗：

3.1　手法治疗　医者以点、按、揉、滚等手法施术于腰及患肢膀胱经循行路线。重点穴位：腰俞、环跳、委中、承山等重点治疗，重点行腰背肌分筋理筋，以放松腰背部软组织，为下一步治疗做准备。

3.2　后伸旋转手法　患者俯卧位，医者立于患者一侧，使助手固定其肩部，以一手按压突出部位，另一手抓住患者对侧大腿进行后伸30°左右再旋转扳动15°，此时可感到椎体轻微移动并听到弹响声，左右各一次。治疗后休息5分钟。

3.3　坐位旋转复位手法(以右侧为例)患者正坐于双连椅复位凳上，两足分开，与肩同宽，医者正坐于患者背后的连椅凳上，右手自患者右腋下伸向前，搭于同侧颈部，掌部压于颈后，拇指向下，嘱患者双腿夹紧板凳，以防移动。然后，医者右手拉患者颈部，使身体前屈60～90°，并继续向右侧弯(尽量大于40°)，在最大侧弯位时，医者右上肢使患者躯干向后旋转，同时，左手拇指向上顶推棘突，即可感觉指下棘突有弹跳感和弹响声。

以上治疗方法，其中(2)和(3)要根据患者病情同时应用，或者交替使用，7天为一疗程，共治疗2～3个疗程。

4　结果

4.1　疗效评定标准　疗效评定参照腰椎间盘突出症治疗标准。(1)治愈：患者临床症状和体征消失，活动无障碍，能够恢复正常工作；(2)显效：患者临床症状和体征基本消失，能从事轻度工作；(3)有效：患者临床症状和体征减轻，但不能从事工作；(4)无效：患者临床症状和体征与治疗前无改善。

4.2　治疗效果一般情况下，只要诊断明确，经上述方法治疗1～3个疗程后，即可达到复位之目的，临床症状即刻缓解。对40例腰椎间盘突出症患者的临床治疗，治愈30例，显效9例，有效1例，总有效率为97.5％。

5　讨论

(1)在选择治疗方案时，笔者认为应注意以下几点：①循序渐进原则，早期治疗以制动、止痛、脱水消肿为主，随后应尽可能减压，促进突出物部分还纳，减少粘连，改善神经营养，消除或部分消除椎间盘本身及其邻近结构可能出现的继发改变，后期则应增强脊柱稳定性，恢复脊柱各个轴位的运动功能，巩固疗效，减少复发。②选择治疗方案时要认真考虑个体差异性、耐受性，在治疗思想上要明确治疗目的是减轻或消除症状，改善椎间盘组织与受压神经根的位置关系，并非一定要将突出物回复原位，因为机械压迫仅是腰椎间盘突出致腰腿痛的因素之一。③要全面掌握理解各种治疗手段或方法的特点、机制，可能引起的副作用、禁忌证等，特别还要结合实际考虑到各种治疗方法的不足，以期各种治疗手段之间作用互补、优势增强、副作用减少。

(2)复合手法是目前保守治疗腰椎间盘突出症的最有效的方法之一。其中，手法治疗能促进患部气血循环，从而加速了突出髓核中水分的吸收，缓解其对神经根的压迫刺激以及对周围感受器的刺激，也可终止或减少髓核释放的核糖蛋白、β－蛋白及类组织物质等介质刺激神经而产生炎症。但单纯轻柔手法不能使粘连的神经根松解，通过后伸旋转扳法及坐位旋转扳法能够纠正脊柱侧弯，调节后关节紊乱，从而相对扩大神经根管和椎间孔。由于后伸旋转扳法及坐位旋转扳法能使腰椎及其椎间盘产生扭转力，从而改变了突出物和神经根的位置，反复多次进行，可逐渐松解突出物和神经根的粘连。同时能使椎间隙加宽，从而降低椎间盘压力，甚至出现负压，促使突出物回纳。整个治疗过程，患者应注意腰部和腰背部的保暖，以及腰背肌功能锻炼，以防治愈后复发。