低分子右旋糖酐＋速尿治疗肾病综合征的体会

原发性肾病综合征是肾病内科常见的疾病，其临床特征为高度水肿。如何有效利尿消肿，成为临床最为关注的问题。肾病综合征病人常常存在低蛋白血症、低血容量。临床常用

人体白蛋白增加血容量，然后应用袢利尿剂，以增加利尿效果。但频繁使用白蛋白往往给病人带来较多的不良反应， 低分子右旋糖酐是否能代替白蛋白起同样利尿效果并且减少其不良反应，为此我们联用低分子右旋糖酐速尿治疗肾病综合征患者，提高了临床利尿效果，现将临床体会报告如下。

1 临床资料

自2000年1月至2006年12月期间，我们共收治原发性肾病综合征病人18例，男8例，女10例；年龄18～ 58岁；平均体质量(61．8±8．5) kg,血浆总蛋白(39．6±7．8)g/L,血白蛋白(20．51±4．05)g/L。患者24 h尿蛋白均>3．5(平均9．1±2．4) g。所有病人均排除了系统性疾病及其他疾病所致继发性肾病综合征。肾脏病理检查:4例为微小病变型，8例为系膜增生型，6例为膜性肾病。肾功能均在正常范围内，血肌酐浓度均<133 μmol/L， 血BUN平均值为( 5．16 ±1．12)mmol/L，血Cr值为(87．8 ±23．5) μmol/L，均有中至重度水肿。血压为(123 ± 12/ 73±11) mm Hg。

2 治疗方法

2．1 一般治疗 所有病人实验开始前停用利尿剂1周，在10 d实验观察期内控制钠盐摄入量为80 mmol/L，每天饮水量保持恒定，不进行体育锻炼。

2．2 西药治疗 速尿1 mg/kg+低分子右旋糖酐250 ml。用药期间病人卧床休息。治疗从10：00开始，持续静脉滴注60 min，分别留取24 h尿，测定尿钠、尿肌酐、尿量，用药日12：00抽取血标本，测定心钠素(ANP)及次日晨抽取血标本测血BUN及肌酐浓度。ANP采用放射免疫法测定，结果以pg/ml表示。治疗日12：00~18：00及次日晨时分别测量血压。

3 结果

3．1 治疗前后尿钠、尿肌酐和尿量比较结果见表1，治疗前后相比差异有统计学意义（P＜0．01）。

3．2 ANP比较 结果见表2。治疗前后尿钠、尿量和ANP比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

4 体会

肾病综合征病人主要临床体征为全身性重度水肿，以往单用速尿治疗，利钠利尿效果不理想。常应用输注白蛋白后再用速尿，才能起到明显的利钠利尿效果。肾病综合征的特点之一是低蛋白血症，补充白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，使血容量扩张，肾血流量增加，从而改变肾脏血流动力学而发挥利尿作用。白蛋白与速尿合用后血ANP值明显增高，白蛋白是通过扩张血容量致利钠利尿。ANP为激素类物质，其结构含28个氨基酸，当心房壁扩张时由心房释放，有利钠利尿作用。同时还能抑制血管紧张素2和去甲肾上腺素的收缩血管作用，并能降低血浆肾素活性。当应用白蛋白后ANP同时提示血容量的扩张，从而引起利钠利尿的作用。

尽管白蛋白与速尿合用能够增加利钠利尿效应，但不能将白蛋白作为营养品及利尿药频繁使用。因为白蛋白在输入人体后24～ 48 h内即全部由尿液排出体外，从而增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。过多输入白蛋白可引起肾小球上皮细胞损伤，即“蛋白超负荷肾病”。用白蛋白越多，蛋白尿缓解越慢。这一现象提醒我们不要滥用白蛋白。而且严重肾病综合征同时存在一定程度的肺间质积液，输入血浆蛋白过快过多，增加血容量过快，引起肺毛细血管压上升，易出现左心衰竭、肺水肿。近来血浆制品的污染也是一个引人关注的问题。白蛋白价格昂贵，病人的承受能力也有限。可用低分子右旋糖酐替代白蛋白增加利钠利尿的作用。

低分子右旋糖酐目前在临床上主要用于血容量的补充，用来扩张血容量。其平均分子量为40 000，注射液为一胶体溶液，病人静脉滴注后，通过其胶体渗透压作用，将组织中细胞外液的水分吸入血管内，从而扩充血容量。另外，低分子右旋糖酐经肾小球滤过后肾小管内不被肾小管重吸收，故产生渗透性利尿的作用。应用低分子右旋糖酐与速尿后，尿量、尿钠浓度及血ANP浓度均明显上升。应用低分子右旋糖酐后，同样能起到扩充血容量、利钠、利尿、增加尿量的作用，其作用与白蛋白类似。并且无白蛋白所致的不良反应，也未引起肾功能的损害。用低分子右旋糖酐代替白蛋白治疗肾病综合征及严重水肿，疗效可靠，来源充足，价格优惠，又能避免白蛋白所致的“蛋白超负荷肾病”和对激素的低反应性。

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