医疗质量自查报告及整改措施2篇

医疗质量自查报告及整改措施2篇医疗质量自查报告及整改措施　医院医疗质量自查报告及整改措施　为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统2014年综治维目标下面是小编为大家整理的医疗质量自查报告及整改措施2篇,供大家参考。

篇一：医疗质量自查报告及整改措施

　 为加强我院医疗质量管理， 保障医疗安全， 结合行业主管部门与我院签订的《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》 之附件《盐津县 2014 年医疗业务管理检查评分标准》 ， 同时以正在开展的 “六月安全生产月” 活动为契机， 于 2014 年 6 月 28 日对我院医疗质量管理及医疗安全管理开展了自查整改工作， 现将我院 2014 年第二季度医疗质量管理与医疗安全管理的自查整改工作情况汇报如下：

　一、 存在问题

　 (一) 环境卫生问题:

　1、 室内卫生方面的问题：

　(1) 由于雨季天来临给日常保洁工作带来很大困难， 不尽人意;

　(2) 留有部分卫生死角长时间不清理打扫， 如病床床头柜角、 病床床脚、 各楼层饮水机摆放点保洁不及时、 卫生间面盆擦洗不彻底等;

　(3) 住院病房由于部分患者及其家属对爱护环境卫生意识淡薄， 随意乱扔垃圾现象突出， 给保洁工作带来极大困难;

　(4) 窗玻璃不洁净、 窗台、 窗槽有灰尘垒积;

　(5) 院内墙体有小孩乱涂、 乱画现象;

　(6) 部分上墙制度有灰尘、 粘胶脱落。

　2、 室外卫生

　 (1) 一、 二楼门面外张贴有电话或纸制小广告;

　(2) 外挂空调机外壳上清扫周期过长。

　(二) 消毒方面存在的问题

　 1、 每日紫外线消毒记录登记不及时;

　2、 个别科室消毒液更换周期过长;

　4、 治疗室的治疗车未配备速干手消毒剂;

　5、 查房、 换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂) 制度执行不严;

　6、 呼吸机螺纹管、 湿化槽、 无创面罩、 止血带、 体温计、 氧气湿化瓶、 吸引瓶等用后消毒执行干燥洁净保存制度不严;

　7、 雾化器用后水槽及雾化罐存在干燥放置制度执行不严;

　8、 医用冰箱未能做到每周定期除霜和清洁， 每日无监测记录。

　(三) 医疗文书方面存在的问题

　 1、 处方

　 (1) 处方的后记内容存在有缺项;

　(2) 个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;

　(3) 药品的剂量、 规格、 数量、 单位等存在书写不规范或不清楚的现象;

　(4) 处方修改存在未签名并未注明修改日期， 或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。

　2、 病历

　 (1) 病历书写质量存在一定问题， 如：

　书写不及时、 不规范、 签字不及时，质控评分不认真; 门诊病历存在不书写或书写不完整， 不规范现象;

　(2) 病程记录中对修改的医嘱、 阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐;

　(3) 个别自费用药未签知情同意书; 。

　(4) 在院病人病历摆放顺序不规范。

　3、 门诊日志

　 (1) 填写项目不全， 特别是家庭地址存在填写大地址现象;

　(2) 有个别医生在填写 14 周岁以下儿童就诊时未在“备注” 栏填写户主姓名;

　(3) 门诊日志上登记的传染病患者在上报后， 个别未在《门诊日志》 上标注“疫情已报” ， 同时有些存在缺少联系方式(电话号码) 。

　(四) 合理检查与合理用药、 抗菌、 激素药物使用急救管理等方面的问题：

　1、 个别医生在抗菌、 激素药物的应用存在有不合理的现象。

　2、 急救管理制度执行力度不足。

　二、 整改措施：

　(一) 加强学习， 进一步提高医务人员的业务素质 认真学习医疗卫生法律法规、 有关条例及管理办法， 学习核心制度等及各级各类人员行为规范、 岗位职责，要求每一个医务人员遵守法律法规、 制度、 规范及职业道德。

　认真履行岗位责任，努力做到团结上进、 爱岗敬业、 乐于奉献。

　为提高医务人员的整体水平、 业务素质， 应定期组织业务学习、 病例讨论， 通过学习讨论使每一位医务人员都能熟练掌握基础理论、 基本知识和基本技能， 都能做到对技术精益求精、 积极进取， 不断提高技术水平。

　同时， 要结合开展“平安医院” 、 “三好一满意” 等活动， 提高医务人员医德水平和人文修养， 将医疗质量安全管理的各项措施转化为医务人员的自觉行动。

　(二) 建立健全规章制度， 加强医院管理

　 健全制度强化责任， 认真落实行政查房制度、 业务查房制度、 总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。

　临床科室要强化首诊医师负责制、 住院医师 24 小时负责制、 三级查房制度、 会诊制度、 术前讨论制度、 疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论等核心制度的落实。

　要以我院属县政府招商引资项目民营医院为契机， 进一步完善管理制度， 加强医院规范化管理。

　(三) 加大监督检查力度， 保证核心制度的落实 1、 加强卫生监督检查力度，切实提升患者就医环境;

　2、 医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施， 但是要注重实效， 不能流于形式， 对查到的问题除了当面讲解以外， 对屡犯的一定要通过经济处罚， 给予惩戒;

　3、 要加强三基训练与考核， 要不断完善考核办法， 严肃考核纪律， 注重考核的实效， 不能流于形式。

　科室负责人要重视三基训练， 要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 保证每月进行一次科内考核， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。

　8 月初， 医务科要组织一次技能考核， 提高医务人员的操作水平;

　4、 加强病案质量的管理

　 要进一步健全相关制度及病历检查标准， 要制定奖惩办法， 保证住院病历的及时归档和安全流转;

　5、 进一步加强医院感染的监控

　 要进一步在医院感染病例监测、 消毒灭菌效果监测、 环境卫生监测等工作上下大功夫， 严格执行各项医院感染管理制度， 要将工作做细， 不能应付。

　要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度， 让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性， 自觉遵守无菌操作技术， 做好个人控制环节。

　发挥科室医院感染控制小组的职责， 配合院感办积极开展工作， 杜绝医院感染事件的漏报;

　6、 进一步加强抗菌药物的使用管理

　 根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》 通知精神， 制定我院具体实施办法及奖惩制度， 注重监控围手术期预防用药情况。

　要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 对门诊医生设置处方权限， 保证制度的落实。

　提高药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

　(四) 强化药事会职责， 确保病人临床用药安全 医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》 ， 加强培训、 监督和管理， 以保证临床用药 、 医用材料及检验试剂等质量合格、 安全， 符合临床使用要求。

　进一步完善药品不良反应监测工作， 并按时上报。

　规范药房建设， 及时清查并上报近效期药品。

　依法加强医疗用毒性药品、 精神药品及麻醉药品管理工作， 保障临床用药安全。

　(五) 满足患者心理需要， 密切医患关系， 减少医患纠纷的发生， 营造和谐就诊环境。

　患者在医院内的心理是十分复杂的， 他们需要被关怀， 被尊重， 被接纳， 需要了解他的诊断、 治疗信息， 需要安全感并渴望早日康复， 同时他们还会有对今后家庭、 工作等社会问题的种种忧虑。

　这些都需要医护人员很好地了解， 予以解决或满足。

　首先， 医护人员在接诊时必须着装整齐、 态度和蔼、 精力充沛， 主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士， 使患者得到一个良好的印象， 对医护人员产生信任感和有所依托感， 使患者情绪稳定， 家属满意放心， 在诊治过程中才能主动配合， 建立起主动合作型的医患关系。

　患者和家属在治疗过程中， 可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息， 这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通， 征求他们的意见， 使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。

　如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划， 对他们需要了解的不能满足， 也会造成误解甚至引起医疗纠纷。

　(六) 充分利用现有设备， 提高诊疗水平

　 医院目前硬件设施基本配备， 要充分利用现有的设备， 促进我院医疗水平的进一步提高， 以满足临床医疗需求。

　医技科室对现有各种设备应及时进行保养维修， 保证正常运转; 要操作规范， 确保检查结果准确可靠。

　对于新购置医疗设备要加强培训， 督促医务人员及时学习和掌握新设备性能和用途， 提高临床诊疗水平。

　综合上所述， 我院自建院以来在医疗质量工作中围绕“质量、 安全、 服务、管理、 绩效” 作了一些工作， 取得了一定成绩， 但距离行业主管部门的要求还有差距， 与兄弟医院相比还有不足， 展望未来， 任重而道远。

　在今后工作中， 我们将严格以 《盐津县卫生系统 2014 年综治维目标管理责任书》之附件 《盐津县 2014年医疗业务管理检查评分标准》 为蓝本， 认真对照自查自纠， 持续质量改进， 与时俱进， 开拓创新， 加强医疗质量管理， 保证医疗安全， 不断提升医疗质量和服务品质， 更好地为当地人民群众的健康服务。

篇二：医疗质量自查报告及整改措施

　 根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于 XX 年 1 月 30 日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：

　 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核 甩 查制度到位；有明确转 杀 科、转院流程，需转诊 荔病人多能先联系后转诊 锗 ，对涉及到多科病人能 挠 实行首诊负责制；实行 褂 三级医师查房，对疑难 绵 病例、死亡病例、手术 爆病例能按规定进行病例 悠 讨论，记录比较规范； 挟 科间、院内会诊能按规 抱 定执行，会诊单审签为 条 主治或主治以上医师， 庸全院性会诊由医务处牵 妒 头负责组织；危重病抢 酪 救有制度，重大抢救事 严 件有报告程序，抢救记 条 录能在规定的时间内完 士成，抢救登记本齐备， 夫 抢救设备完好并实行“ 仗 五定”；值班人员在岗 炸 情况良好，无无资质人 屏 员上岗情况；交接班内 罢 容及书写格式能按照医 位 院要求执行，对病区危 严 重病员的病情基本了解 该 ；查对制度执行到位； 玩 注重手术分级管理，手 希 术

　医生对自己能开展手 琳 术范围能够做到心中有 彝 数；科室开展的各类医 饱 疗技术已通过审核批准 誉 。病历书写能按《病历 骄 书写基本规范》执行； 蒙 高度重视医患沟通，新 摄 入院病人均能填写《入 檄 院时知情告知书》，特 阵 殊检查、特殊治疗、手 嫩 术、输血等均能按要求 旱 与患方签署“知情同意 亿 书”；输血管理规范， 砂 输血前均能严格进行感 迅 染性疾病相关检查。

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　在自查过程中，我们 楼 也发现一些小问题。对 全 于此类问题，经过科室 浆 人员的讨论，提出相应 耘 整改方案，归类如下：

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　一、首诊医师负责制

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　存在问题：1.由于 恕 门诊患者众多，业务量 贷 大，不能每个门诊病人 釉 都书写病历。2.因门 架 诊及科室上班人员的调 种 整，首诊医师无法对每 顷 一位患者负责到底。3 奶 .如属他科疾病，部分 诣 医师未按照要求安排转 蕴 诊。

　 整改措施：科 均 室再次重申门诊病历书 卵 写的重要性，对于患者 让 众多、业务量大的情况 元 下，可通过适当限号、 惺 增加门诊医师等方式解 强 决。对于前次就诊未能 喘 完成诊疗服务的患者， 弃 优先诊疗。对于转诊患 熙 者，首诊医师一定要以 痔 负责任的态度安排患者 凿 转诊。对病历不能按规 陌 定书写的情况，严格落 撂 实责任。因病历书写不 弓 及时或不书写门诊病历 遍 而发生的纠纷一切责任 蛰 由个人承担，与个人绩 陷 效考核挂钩。

　二、三级 咱 医师查房制度

　存在 们 问题：对于常见病种， 棱 科室三级医师查房有时 穴 流于形式，内容简单。

　酞 对住院病人的病史、病 贷 情、治疗情况不能进行 痈 深入、全面的分析，反 窄 映不出上级医师的水平 焊 ，缺少实质内涵，且有 捶 的内容雷同。上级医师 庇 对查房记录的审签不及 惭 时、不规范；个别病历 辟 缺少或反应不出三级医 雹 师查房。

　 整改措施 抿 ：1.提高重视、加大 优 管理力度：科主任必须 偷对三级医师的查房质量 趋 必须思想高度重视，完 樱 善相应管理机构，划分 僻 职责，明确责任，严格 纸 制度落实，做到从住院 森医师到主任医师、科主 辨 任逐级负责、层层把关 睡 、2.规范临床医师查 客 房行为，加强科室管理 乳 ：各级医师必须遵守查 砷 房规矩。准备充分、准 褐 时查房。科主任查房时 军 ，护士长和责任护士均 银 应自始至终参与查房。

　掉 低年资住院医师和进修 驮 实习医生均要带笔记本 遗 ，记录主任的分析内容 忻 。整个查房要严肃认真 铜 。通过规范化查房使得 仟 各级医师在查房工作中 锣 明确职责，加强责任心 垮 。3.促进医疗文

　 哪 书质量，增强医师责任 未 心：通过对医疗文书严 鸳 格认真的审查，检验医 诛 疗文书的真实性、规范 陌 性和及时性，督促临床 漾 医生按病历书写规范完 盘 成医疗文书，并进行严 猩 格的奖惩，对出现的不 蘸 规范的行为给予严肃处 蜒 理，从而可以增强各级 透 医师的工作责任心，保 仪 证医疗文书质量。4. 逛 强化业务学习，加速人 小 才培训：通过业务学习 衬 强化基础理论知识，

　通 存 过到上级医院培训学习 阿 和浏览医学杂志等方法 嚏 ，全面了解本专业现状 瓢 和新进展，从而提高诊 妖 疗水平。5.加强医德 凄医风建设，强化“以人 晋 为本”意识。要清楚自 焊 己的角色和承担的义务 泞 ，理解患者的心理和要 袁 求，详细采集病史、认 谣真规范细致体格检查， 咋 不要遗漏重要的病史和 多 体征，从而研究透彻自 债 己所管辖的病人。

　三、 适 会诊制度

　 存在问题 正 ：会诊单书写过于简单 已 ，尤其是门诊病历，夜 谰 班会诊医师资格不符合 懈 规定，多为低年资医师 池 。

　 整改措施：高标 寸 准严要求，贯彻执行会 冰 诊制度，加强门诊病历 玩 的管理及书写监督。会 臀 诊派主治医师以上职称 戊 ，夜间急会诊由二线医 桶 师负责，随时指导值班 甄 住院医师，以提高会诊 嘎 质量。

　四：疑难病例讨 炉 论制度

　 存在问题：

　豢 大部分疑难病历都做到 枣 了讨论制度，部分病历 肿 讨论过程过于简单，程 捷 序化明显。记录不完善 道 ，无法真正达到讨论病 联 历以解决问题的目的。

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　整改措施：做到病 推 例讨论前检查病历，看 沃 相关检查是否完备，讨 舶 论后总结病例，注意讨 非 论是否能够解决问题， 在是否达到讨论的目的。

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　五：医患沟通制度

　 察 存在问题：主管医师能 芯 够完成本职的沟通工作 较 ，但存

　在知情同意书告 道 知、签字不规范、药品 彬 及一次性高低值耗材等 甚 自费项目未签知情同意 挝 书。

　 整改措施：加 果 强责任医师的责任心， 秀 对于各类患者，尤其是 汾 危重患者，及时、准确 予 、有效沟通，并按规范 炯 要求及时签署知情同意 轮 书。

　六：分级护理制度 蕴

　存在问题：医师对 恐 常见疾病的护理级别适 言 用范围都了解，学习情 发 况较好，但对于病情复 极 杂、病情不稳定病历的 辉护理级别掌握不准。

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　整改措施：通过加强 迅 业务学习，了解疾病的 苔 发展过程，以便更准确 惩 掌握护理级别。督查护 逛 理工作，要求其完成相 宁应级别的护理工作。

　七 胁 ：危重病人抢救制度

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　存在问题：因危重患 兽 者病例少，个别医生对 嚎 抢救过程不熟悉，病历 讶 书写不及时全面。危重 骤 患者的抢救记录流于形 觅 式。

　 整改措施：认 契 真组织全科医师进一步 贩 学习，掌握制度的内容 浅 。学习本科室危重症病 硕 人的抢救流程，协调全 还 科人员工作间的协作。

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　八：术前讨论制度

　 漏 存在问题：讨论记录流 电 于形式，特殊病例存在 挟 术前检查不完善，对于 仅 手术风险及对策的讨论 卜 不足。

　整改措施：

　卿 明确术前讨论可以采取 咎 不同的形式，常规手术 咽 需注意患者人体差异情 错 况，如糖尿病患者需注 爷 意讨论血糖的控制问题 窿 ，如遇特殊病历讨论， 钱 讨论前应查阅相关书籍 褒 ，提高科室人员业务水 尘 平。

　九：死亡病例讨论 姬 制度

　 存在问题：能 艘 够做到每例死亡患者的 球 死亡讨论，对于有争议 什 或纠

　 纷的病例能够 赐 及时上报。由于一些客 毁 观原因，患者家人的沟 撑 通工作不容易，对于医 开 生的解释不理解。因死 睬 亡患者病例少，部分医 楔 生对抢救过程不熟悉， 榜 病历书写不及时全面。

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　整改措施：学习本 辊 科室危重症病人的抢救 炯 流程，协调全科人员工 隘 作间的协作。认真讨论 恭 死亡原因，吸取经验教 寂训，为以后的抢救积累 筹 经验。

　十：查对制度

　姻

　存在问题：护士在日 淹 常工作中能作到“三查 赣 七对”，执行较满意， 湛 每天护理查对医嘱及时 遣 ，发现问题并解决，对 孽于输血及术前病人的查 允 对较认真仔细。主要问 歧 题是临时医嘱的执行存 谋 在问题，有的没执行， 披 有的执行后未签字。

　谜

　整改措施：加强医护 刷 人员之间的沟通，医生 漓 下医嘱后及时通知护理 涡 人员执行，责任到人。

　讼

　十一：交接班制度

　溶 存在问题：交接班记录 甭 本书写及时，但内容空 涌 洞，重点不突出。整改 维 措施：交班本记录内容 阑 要求重点突出，不流于 协 形式。发现无内容交班 勒 者责令其改进。

　十二：

　栗 医疗新技术，新项目准 雇 入管理制度

　 存在问 幸 题：本科室开展的新技 励 术均有卫生行政部门的 程批准，并制定的风险防 哲 范计划，按步进展。逐 局 步完善。主要问题是开 胺 展新技术的人员培养困 别 难，学习机会少，进步 寨缓慢，不能做到真正的 坎 技术领先。

　 整改措 谋 施：加强人员的培养， 缔 做好与医院领导的沟通 新 ，争取取得医院的支持 拌 。在技术上做到精益求 悍 精。

　6 十三：临床用血 蔑 审核制度

　 存在问题 础 ：医师对于输血指征掌 疹 握较好，协议书签写完 诈 备。主要是采血，送检 粘 ，取血及输血过程中存 改 在问题，送检及取血一 挺 般由患者家人完成，其 锌 间有不可控制的因素存 虐 在，因患者家人只是简 询 单的送取，不会执行查 揣 验工作。

　 整改措施 兜 ：尽量要求护士完成输 妥 血过程中全部程序，送 蝇 检及取血由护理人员完 漠 成。

　十四：手术分级管 抚 理制度

　 存在问题：

　纹 未能定期对各手术医师 治 进行考核评价，并根据 绸 评价结果进行再授权； 淮 择期手术患者，对于急 递 危重症患者及合并症较 钨 多的患者，手术级别应 拳 相应提升一级。

　整 逾 改措施：制定具体的手 普 术分级制度，使每位医 谋 师明确自己的手术范围 搞 。定期由科主任、麻醉 泳 医师及器械护士等共同 色 参与手术医师考核评价 撅 ，根据评价结果及时变 劝 更手术医师的手术范围 跃 。

　十五：病历书写制度 涅

　存在问题：我科医 剖 师完成病历基本及时， 疤 内容完整，主要问题是 誉 病程打印不及时，病程 毋 签名不及时，尤其是病 异历的非主管医师签名。

　况 上级医师查房记录内涵 袄 欠缺。病程记录中对修 畅 改的医嘱、阳性化验结 颜 果缺少分析，查房记录 阳内容分析少，过于形式 寞 化。存在知情同意书告 筛 知、签字不规范、药品 宏 及一次性高低值耗材等 逸 自费项目未签知情同意 吞书。

　 整改措施：科 滑 室病历质量管理小组各 婿 司其责，负责科室病历 兽 的终末质控。科室人员 勇 加强业务学习，提高专 锈 业知识，提示病历内涵 霉 。7

　 我们始终认为 盼 ，医疗安全无小事，所 咯 有医务人员必须严格执 州 行医疗质量安全核心制 惠 度，警钟长鸣，才能杜 晌 绝或避免医疗安全事故 蕴 ，是我院的医疗质量迈 呢 上新的台阶。

　8