院感自查存在问题分析3篇

院感自查存在问题分析3篇院感自查存在问题分析　院感工作情况报告　根据市卫生局下发《关于上报医院感染管理工作情况的通知》有关内容我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查现总结报下面是小编为大家整理的院感自查存在问题分析3篇,供大家参考。

篇一：院感自查存在问题分析

　根据市卫生局下发《关于上报医院感染管理工作情况的通知》 有关内容 我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查现总结报告如下 一、医院内感染及消毒安全 1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室有具体的办公人员工作人员职责明确。

　具体分工职责附后

　2、制订了《医院感染管理制度》 、 《医院感染控制方案》 《医院感染控制、 隔离措施》 《消毒隔离制度. 《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》 《产房保洁措施》 《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。

　具体制度附后 3、制订了医院消毒隔离登记制度对消毒效果进行了检测。

　4、医务人员严格执行无菌技术操作落实手卫生规范、医院隔离技术和医院感染监测规范等加强多重耐药菌医院感染管理开展多重耐药菌监测预防和控制多重耐药菌感染 5、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。

　二、发现的问题 1、化验室治疗间无单独拖把。

　2、外科换药室污染区和清洁区分区不明确垃圾乱扔无单独拖把。

　3、部分医务人员对医院感染不够重视存在麻痹思想。

　4、护理治疗室污染区摆放液体。

　三、整改措施 1、各科室购买单独拖把 2、召开职工大会对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训制订考核制度对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析对消毒措施不规范的进行改正。

　3、以创建达标为契机进一步完善各项管理制度特别是预防和控制医院感染有关制度做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确保证感染控制目标的实现。

　附1、XXXX 院感领导小组名单 2、XXXX 感染病例报告制度

　 大信中心卫生院

　2011 年 10 月 21 日

　附件 1XXXX 院感领导小组名单

　XXXX 院感领导小组

　组

　长XXX 副组长XXX

　 XXX

　 XXX 组

　员XXX

　 XXX

　 XXX

　附件 2XXXX 感染病例报告制度 医院感染病例报告制度医院感染病例报告制度医院感染病例报告制度医院感染病例报告制度

　1.住院病人发生医院感染应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随医嘱送至护士站存放。

　2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记并定期对医院感染病例进行统计、分析。

　3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例 科室质控员应立即电话通知医院感染管理科及时查找原因并采取控制措施防止暴发流行发生对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。

　4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检在转科后已留标本报告阳性并确诊为院内感染者由转出科室补填登记卡并注明转归。

　5.出现医院感染流行趋势时医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科并通报相关部门。

　6.医院感染管理科常规进行漏报调查漏报与隐瞒不报予以相应处罚。

　医院感染流行医院感染流行医院感染流行医院感染流行、、、、暴发处置暴发处置暴发处置暴发处置原则原则原则原则

　1.临床科室必须及时查找原因协助调查和执行管理制度。

　2.医院感染管理科进行流行病学调查处理 (1)证实流行或暴发对怀疑患有同类感染的病例进行确诊计算其罹患率若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。

　(2)查找感染源对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

　(3)查找引起感染的因素对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

　(4)制订和组织落实有效的控制措施包括对病人做适当治疗进行正确的消毒处理必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

　(5)分析调查资料对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　(6)写出调查报告总结经验制定防范措施。

　3.报告主管院长 并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作并从人力、物力和财力方面予以保证。

　(1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

　(2)组织医院感染管理委员会成员指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。

　(3)根据需要组织有关专家协助对感染病人的诊治。

　4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时 对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

　5.确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

　手卫生管理制度手卫生管理制度手卫生管理制度手卫生管理制度

　为加强全院医务人员手卫生工作预防和控制医院感染提高医疗质量保障医疗安全和医务人员的职业安全要求如下 1.严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》。

　2.对医院职工开展全员性培训 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识掌握必要的手卫生知识及方法保证洗手与手消毒效果。

　3.不同环境下工作的医务人员手卫生应达到如下要求 1I 类和 II 类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括普通手术室、产房、供应室洁净区、重症监护病房等。

　2Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括母婴同室、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

　3Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性疾病科及病房。

　4.医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、人流室等重点部门应采用流动水洗手洗手液和干手设施避免二次污染。

　5.进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。

　6.手卫生方法医务人员应掌握正确的六步洗手法彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中当手无可见污染物时可以使用速干手消毒剂代替洗手当

　接触传染病人或被感染性物质污染后应当先用流动水冲净双手然后使用速干手消毒剂。

　7.洗手后可使用无菌纸巾擦手若使用擦手毛巾则盛装无菌巾的容器应当定期消毒。

　8.每季度或怀疑感染流行暴发与医务人员手有关时及时对相关医务人员进行手卫生消毒效果监测。

　医疗废物管理制医疗废物管理制医疗废物管理制医疗废物管理制度度度度

　医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。根据国家《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物包装物、容器标准和标识》等相关文件结合本院实际情况制定本制度。

　1.由医院感染管理科、总务保卫处、护理部、后勤产业集团负责对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。

　2.生活垃圾置黑色垃圾袋中由专人定时收集院内用密闭容器按固定线路进行运送不能污染环境。集中收集后的生活垃圾应请环保部门及时运走如无法及时运走的生活垃圾必须置密闭容器中存放。

　3.治疗室内的废物筒应加盖或置存放柜内分生活垃圾、医疗废物、利器盒等。未被污染的废弃物如药品外包装输液器、注射器外包装等可以当作生活垃圾处置。敷料、棉签、玻璃安瓿、破碎玻璃器皿分别置于套有黄色垃圾袋的容器中小心处理以免损伤。放射性与细胞毒的废物置红色垃圾袋中。

　4.输液瓶虽不属于医疗垃圾但应作为危险物科内专人管理、登记专人玻璃瓶由药剂科收集塑料瓶由总务保卫处收集负责收集、登记并交于有资质的机构集中处置。

　5.临床产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中 当装满 3/4 时扎紧袋口后放入专用医疗废物暂存容器中盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏外表面粘贴有明显警示标识和警示说明的标签并贴封口贴注明产生地点、时间、类别、重量、及需要的特别说明。科室内的医疗废物暂存地应粘贴医疗废物标志。

　6.废弃后的注射器与输液器的针头等利器放入利器盒由专人进行统一调换减少工作人员针刺伤的发生。

　7.除去针头的针筒、输液器应放入套有黄色垃圾袋的筒中由专人收集、称重、记录在封口贴处及记录本上临床科室每日固定责任人签名认可并存留交接单。暂存处由专人收集、堆放并与收集人员交接、记录避免流失和减少环境污染及时核对科室收集总量应与运出医院的总量一致以免流失。

　8.被血液、体液污染的口罩、帽子、鞋套、中单、尿布、便盆等按医疗废物处理。

　9.实验室、病理科、手术室等的检验物、标本、断肢及接种动物应按病理性废物处理。病原体的培养基、菌种等高危废弃物应先进行压力蒸汽灭菌后再按医疗废弃物处理。

　10.传染病病人产生的废物及特殊感染垃圾应当使用双层黄色垃圾包装袋并及时密封贴封口贴并注明。

　11.放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。

　包装物或者容器外表面被污染应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

　12.禁止将医疗废物与生活垃圾混合如不慎将生活垃圾混入医疗废物中则按照医疗废物进行处理。

　13.医疗废物由医院专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、运送不能污染环境。每天运送工作结束后应当对运送工具及时进行清洁和消毒。

　14.医疗废物收集人员负责登记各部门医疗废物的产生量袋数及重量并请该部门人员确认。医疗废物装箱时箱外要标明袋数并加以登记。

　15.垃圾收集人员应做好必要的防护如工作衣、手套等。应及时清运按规定的时间和路线送至指定暂存地。

　16.医院集中存放医疗废物的房间必须上锁避免流失。

　17.垃圾房应每天进行清洗、 消毒 外墙粘贴有明显的医疗废弃物警示标识、 “禁止吸烟、饮食”的警示标识和医疗垃圾管理制度、工作程序有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。储存容器应绝对密闭防止渗漏和雨水冲刷。有上下水、洗手等设施。

　18.废弃的麻醉、精神等药品及其相关的废物的管理依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置。

　19.任何人不得将医疗废物自行外运、外卖医疗废物定期48 小时内由医废处置中心回收、焚烧必须做好详细记录内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存 3 年。

　20.发生医疗废物处理事故后按照医院制定的应急预案、医疗废物安全处置有关的规章制度处置在 48 小时内上报省卫生厅和环保局导致 1 人以上死亡或者 3 人以上健康损害的在 24 小时内上报并采取相应紧急处理措施导致传染病传播或者可能传染病传播时应当按照《传染病防治法》及有关规定报告并采取相应措施。

　医务人员职业防护制度医务人员职业防护制度医务人员职业防护制度医务人员职业防护制度

　一、标准预防 认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜接触上述物质者.必须采取防护措施。

　其基本特点为 1.既要防止血源性疾病的传播也要防止非血源性疾病的传播。

　2.强调双向防护既防止疾病从病人传至医务人员又防止疾病从医务人员传至病人。

　3.根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

　二、标准预防的措施 1.洗手接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时不论其是否戴手套都必须洗手遇有下述情况必须立即洗手如摘除手套后(接触病人前后)可能污染环境或传染其他人时。

　2.戴手套接触病人的上述物质及其污染的物品时接触病人粘膜和非完整皮肤前均应戴手套对病人既接触清洁部位又接触污染部位时应更换手套。

　3.上述物质有可能发生喷溅时应戴眼、口罩并穿防护衣以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的污染。

　4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理。

　重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和消毒。

　5.污染的床单及时处理防止接触病人的皮肤与粘膜以防污染衣物及微生物传播。

　6.锐利器具和针头应小心处理以防刺伤。

　7.医护人员进行各项医疗操作清洁及环境表面消毒时应严格遵守各项操作规程。

　8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。

　三、医护人员的防护要求 1.基本防护 防护对象在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。

　着装要求工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

　2.加强防护 防护对象进行体液或可疑污染物操作的医护人员传染病流行期的发热门诊的工作人员转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。

　着装要求在基本防护的基础上可按危险程度使用防护用品。

　隔离衣进入传染病区时。

　防护镜有...

篇二：院感自查存在问题分析

　11 月 1 日 至 7 日 ， 按照市卫生局的统一要求， 对照《2013年荆州市医院感染管理评分细则》 对我院医院感染管理工作， 特别是对重点科室及重点环节进行了 认真自 查， 具体情况如下：

　一、 好的方面 根据医院感染管理要求， 我院成立了医院感染管理委员会及医院感染管理科， 并配备专职医院感染管理人员 一人。

　结合医院实际制定了 医院感染管理相关规章制度及应急预案， 有年度计划及工作总结， 有月 质量检查及季度质检小结及持续改进整改措施。

　开展了 医院感染监测并有改进措施。

　按要求制定了 培训计划，开展了 全员 培训并有培训总结。

　有职业暴露防护用品， 医务人员基本能正确使用， 有职业暴露后的处理及报告流程。

　手术室器械能按求清洗、 包装、 灭菌。

　一次性使用物品按要求存放， 证照齐全， 使用后能按要求处理。

　医疗废物能分类收集， 密闭转运， 包装物及容器符合国家规定， 外标识清楚， 锐器放入锐器盒。

　暂时存放时间未超过 48 小时， 交接登记内容完整， 登记资料齐全。

　二、 存在的不足 由于多种原因， 我院供应室及胃镜室布局不合理。

　供应室未按要求开展每日 运行前空载的 BD 试验及每周生物监测， 植入性手术器械未开展生物监测。

　手术室无非手触式水龙头开关。

　对多

　 重耐药菌感染监测没能按要求开展。

　院感病例监测不严。

　每次质检、 监测都有问题反馈及改进措施， 但整改效果不尽如人意。

　三、 整改措施 针对医院感染管理自 查存在的问题， 我院于 11 月 7 日 召开了 医院感染管理委员 会， 认真梳理了 自 查中存在的问题， 院长对各科室院感责任人提出了 限期整改要求， 整改措施如下：

　1、 各科室要进一步加强手卫生， 掌握洗手的步骤及指征，提高洗手的依从性， 确保手消毒液及干手纸巾的常规使用。

　2、 锐器盒一定要一次性使用， 尽可能减少职业暴露。

　3、 无菌罐内的棉球、 敷料一经开封， 使用时间不能超过 24小时， 外科换药室、 门诊妇放科一定要每日 消毒灭菌。

　4、 各项培训要学以致用， 让培训工伤真正落到实处， 不用学用分开。

　5、 各科医生要加强对院感病例的早发现、 早处理、 早报告，减少医院感染病例的暴发。

　6、 各种感染症要尽可能做病原学检查， 早期发现多重耐药菌感染， 并做好隔离控制工作。

　7、 要求供应室从明天开始每日 做空载 BD 试验。

　8、 蒸气灭菌锅的生物监测及植入性器械的生物监测问题院部尽可能想办法协调。

　9、 手术室的水龙头要求后勤科根据现有布局尽量换成非手触式。

　 对于近期无法整改的问题如科室布局院部也纳入了 议事日程， 争取早日 得到有效解决。

　在以后的工作中， 作为医院感染专职人员一定进一步加强监管力度， 克服工作中存在的困难， 使医院感染管理工作制度化、常态化， 规范化， 各项工作落到实处， 真正达到医院感染管理质量的持续改进。

篇三：院感自查存在问题分析

　 是最新的《院感工作自查报告三篇》，感觉写的不错，希望对您有帮助，希望有用。

　 在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：

　一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

　二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。

　三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达 100％。

　四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。

　五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。

　六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依

　 从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。

　七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。

　但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

　20XX 年xx 月 xx 日 篇二：医院感染工作管理自查报告 xxx 区卫生局：

　按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，个人简历我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

　一、自查结果：

　医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

　1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

　2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

　3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术

　 室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

　4.严格按照消毒、范文内容地图灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

　并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

　5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

　6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。

　通过