腹腔镜下良性神经鞘瘤切除报告1例

1 临床资料

我院2016年4月19日收入一名男性患者，53岁。上腹部胀痛不适1 w来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示腹主动脉下段左侧包块，腹膜后占位性病变。遂收入院。入院查体：T 36.2℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 135/75 mmHg，皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心脏听诊各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，上腹部脐周轻压痛，反跳痛（-），肌紧张（-），未及肿物包块，肝脏、脾脏未及肿大，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。化验检查：血常规HB 101 g/L，凝血功能正常，免疫三项（Anti-HBC，Syphilis T，HIV）正常，肿瘤标记物（AFP，CEA，CA-125，CA-199，CA-153）正常。腹部CT报告：腹主动脉下段左侧不均匀软组织密度团块，约4 cm×3.4 cm×5.0 cm，边界清楚，肿瘤左外侧缘临近左侧输尿管，见图1。入院诊断：腹膜后占位性病变，腹膜后神经鞘瘤。患者于2016年4月26日在全麻下行腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，见图2、图3。气管插管全麻，患者仰卧位，左侧躯体垫高，距离肿物右侧缘5 cm取10 mm切口，穿刺针置入腹腔制造气腹，压力微持12 mmHg，置入10 mm Trocar，穿入腹腔镜探查，肿瘤来源于后腹膜，位于腹主动脉的左侧，分别于右中腹、右下腹、左中腹部围绕肿瘤呈扇形取三个切口，置入5 mm Trocar，助手通过左中腹部Trocar操作孔置入无损伤钳将左侧降结肠牵向右侧，显露左侧结肠旁沟，术者用超声刀沿降结肠外侧分离融合筋膜，将降结肠完全游离，并将其推向右侧，显露肿瘤表层，后在Toldt筋膜层游离找到左侧输尿管，沿输尿管从下向上游离，找到肿瘤的左侧缘，超声刀沿肿瘤包膜进行切割分离，由肿瘤的外上、外侧、外下向肿瘤内侧分离，直至肿瘤与腹主动脉左侧致密处，分离时遇到较粗的血管用Hemolock阻断血管。然后助手用无损伤钳将肿瘤牵向左侧，显露肿瘤与腹主动脉左侧致密处组织间隙，超声刀紧贴肿瘤包膜将肿瘤自腹主动脉旁完整切除。切下肿物约4.5 cm×4 cm×4 cm，置入取物袋取出肿瘤，术中冰冻回报腹膜后神经鞘瘤。检查腹腔无活动性出血，腹主动脉波动良好，左侧输尿管蠕动正常，腹腔放置引流管，术毕。术中失血20 ml，手术时间112 min，术后第3 d拔除腹腔引流管，患者住院8 d出院。术后病理报告腹膜后神经鞘瘤，见图4。

2 讨论

原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等。不包括原在腹膜后间隙的各器官（肾、胰腺、肾上腺、输尿管等）的肿瘤。良性神经鞘瘤是腹膜后肿瘤的其中一种，起源于Schwann细胞，常见于20～50岁，无性别差异。一般单发，好发于脊柱两侧、盆腔骶前等神经组织丰富的部位，肿瘤一般不超过6 cm，有完整包膜，可分为实质型、囊实型和完全囊变型。本病对放化疗不敏感，手术切除是唯一有效的治疗手段。以往该类手术以传统的开腹手术切除为主。近些年来，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下腹膜后肿瘤的微创治疗已成为现实。腹腔镜手术与传统手术相比具有以下显著优势：①腹腔镜视野比开腹更清晰，对于肿瘤周围细小的血管、神经辨别更加清楚，减少术中的负损伤。②术后恢复快、创伤小、痛苦轻，减少手术应激等，并且潜在性降低恶性病变复发的可能[1-3]。虽然腹腔镜手术有显著优势，但是应用腹腔镜治疗腹膜后肿瘤仍需对患者进行严格的筛选。

首选要严格掌握腹腔镜手术适应症，对患者腹膜后肿瘤进行客观的评估。术前进行B超、CT或者MRI检查，了解肿瘤的位置、大小、数量、形状，是实性还是囊性，包膜是否完整，初步了解肿瘤的来源与性质。其次评估肿瘤血运来源以及与周围血管的关系，这样便于术中操作，减少不必要的血管损伤和术中出血。再有了解肿瘤与周围脏器的的关系，是否需要联合脏器切除。通过上述等工作完成，我们评估腹腔镜手术能否将肿瘤完整切除，并确定手术体位及Trocar的位置。该患者我们术前评估：肿瘤位于左中腹部脐旁，约5 cm×5 cm大，实性肿瘤，包膜完整、边界清楚，右侧缘紧贴腹主动脉下段左侧，左侧缘紧贴肠系膜下血管及左侧输尿管，上端位于十二指肠悬韧带下方，下端位于腹主动脉左右髂总动脉分叉处上方，后方紧邻左侧竖脊肌。进行评估后我们认为①良性肿瘤可能性大，考虑神经鞘瘤。②肿瘤周围血管较丰富，但肿瘤未侵犯血管，腹腔镜切除可能性大。决定行腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术。既往腹腔镜腹膜后肿瘤切除术，常常采用剜除法，即成功造气腹、置入Trocar、插入操作钳，在光源引导下，找到肿瘤所在位置，于肿瘤表面解剖，沿肿瘤周围由浅到深进行分离，直至到达肿瘤基底将肿瘤切除掉。此次手术根据术前CT检查发现，肿瘤周围重要组织结构较多，肿瘤右侧紧贴腹主动脉，左侧紧邻肠系膜血管及左侧输尿管，上端紧贴肠系膜血管起始部，如果按既往手术剜除法，从肿瘤上部向深部分离，势必会损伤这些重要组织结构。于是我们采取游离降结肠及其系膜的方法取得了满意效果。首先游离降结肠外侧腹膜，到达Todlt筋膜层，这此层内游离找到左侧输尿管，（因肿瘤的外侧缘紧邻左侧输尿管）以输尿管为标志物由下向上解剖游离，找到肿瘤的外侧缘，将降结肠牵向右侧，沿着Toldt筋膜层向内侧游离，显露肿瘤表层，遇到肠系膜血管进行剥离旷置，不予结扎切断。用超声刀沿着肿瘤包膜层，遵循由周围到中心，先疏松后致密，关键部位更仔细的原则进行分割分离，直到肿瘤与腹主动脉粘连致密处，在肿瘤与腹主动脉间隙之间超声刀紧贴肿瘤包膜将肿瘤完整切除。此次成功完成腹腔镜下腹膜后肿瘤切除，除了术前进行必要的检查、严谨的手术评估以及正确的手术路径外，对于术者的腹腔镜技术也有很高的要求。笔者认为手术医师应具备清晰的腹膜后解剖结构、具有丰富的开腹腹膜后肿瘤手术经验和熟练的腹腔镜手术技能，才能完成此类手术。

参考文献：

[1]Choh MH，Madura JA II.The role of minimally invasive treatments in surgical oncology[J].Surg Clin North Am，2009，89：53-77.

[2]Evans C，Galustian C，Kumar D，et al.Impact of surgery on immunologic function：comparison between minimally invasive techniques and conventional laparotomy for surgical resection of colorectal tumors[J].Am J Surg，2009，197：238-245.

[3]Highshaw RA，Vakar-Lopez F，Jonasch E，et al.Port-site metastasis：the influence of biology[J].Eur Urol，2005，47：357-360.

編辑/罗茗柯