腰椎间盘突出症外科治疗进展

腰椎间盘突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，在外力的作用下，纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰痛，且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种疾病。

1病因及病理

LDH好发于20～50岁的青壮年，男多于女，椎间盘是构成脊椎骨的负重关节，具有稳定脊柱、缓冲震荡、维持脊柱生理曲度等功能。随着年龄的增长，逐渐发生退行性改变，弹性明显下降，椎间隙变窄，周围韧带松驰或产生裂隙，椎体间过度活动(不稳)等是造成椎间盘突出的内因。急性或慢性损伤，使椎间盘后部压力增加，容易发生纤维环破裂和髓核向后外侧突出，这是外因，外因通过内因而起作用。椎间盘突出之所以发生在腰部是由于腰椎负重及活动度较大，L4~5、L5～S1是全身应力的中点，负重及活动度更大，故最易引起腰椎间盘突出症。

除以上原因外，胡有谷[1]将以下因素也作为LDH的发病原因，①脊柱畸形或生理曲度的改变，是腰椎间盘突出的诱发因素；②腰穿：早在1935年Pease首先报告腰穿后发现椎间隙狭窄，以后陆续有病例报告在进研腰穿或腰麻以后发生椎间隙狭窄，一系列X线摄片，显示椎间隙迅速变窄，原因是腰穿时穿刺针穿破纤维环，髓核从针眼处漏出；③长期震动：汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受压力较大，长期反复的椎间盘压力增高，可加速椎间盘退变或突出；④身高：超过正常男女的平均高度，如合并较大的腰椎曲度，腰椎间盘突出症的发病率较高；⑤遗传因素：有报道患椎间盘突出的家族，其亲属患椎间盘突出症的发病率较高[2]；⑥妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松驰状态，后纵韧带在原先退变的基础上使椎间盘膨出；⑦吸烟：Batte[3]等用核磁共振成像评价椎间盘退变，是否吸烟者比非吸烟者多，资料显示吸烟者的腰椎间盘退变平均评分比非吸烟者多18％；⑧糖尿病：常导致动脉硬化，易引起血循环障碍，减少了椎间盘组织的代谢要求，加速椎间盘退化，容易引起椎间盘组织的破裂。

2临床分型

2.1隐匿型患者在正常载荷下即可出现反复发作和不易缓解的顽周性腰部疼痛，但不伴下肢放射痛和间歇性跛行X线、CT检查均为阴性，MRI检查病变椎间盘髓核T2加权像为低信号或正常[4]，如椎间盘内破裂型或已还纳的纤维环隆起型椎间盘突出症。椎间盘造影是确诊的关键，此型椎间盘造影时可诱发与以往相同的下腰痛，而其它原因所致的下腰痛行椎间盘造影时不易诱发下腰痛。

2.2旁侧型或称后外侧型是腰椎间盘突出症的常见部位：突出物压迫或刺激神经根可引起根性放射性腿痛。根据垒出物顶点与神经根的位置关系，可分为根肩型、根腋型及根前型。

2.3中央型根据突出物顶点的位置又可分为两种：①偏中央型：髓核突出位于椎问盘后方偏一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压．②正中央型：髓核突出位于椎问盘后正中央，一般突出范围较大，髓核和纤维环碎块聚集在后纵韧带下或进入椎管，两侧神经根及马尾神经广泛受压。

2.4极外侧型周跃等[5]通过观察发现在FLDH中，有些突出或脱出的腰椎间盘不仅位于椎间孔内，而且也脱出或突出到椎间孔外，造成双神经根受压的临床症状和体征。因此，其将FLDH分为3型: 椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)和混合型(Ⅲ型)。并应根据不同的突出类型，采用不同的经皮穿刺点和进针角度来处理椎间盘的突出来提高手术治疗效果。李放等[6]同样将FLDH分为椎管内椎间孔内型(Ⅰ型)，椎间孔内型(Ⅱ型)和椎间孔外型(Ⅲ型)。

3临床治疗

LDH临床治疗分保守治疗和手术治疗，本文只叙述LDH的手术治疗，现将LDH的手术治疗情况作如下综述。

3.1传统手术方式腰椎间盘突出症传统手术包括后路开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术。全椎板、半椎板切除腰椎间盘突出摘除术入路容易，视野较宽阔，对神经根减压充分，术后疗效肯定；但减压范围过大，影响脊柱稳定性。"开窗"式椎间盘髓核摘除是以前较常用的手术方法，具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点，不足之处是暴露范围小。椎间盘突出合并明显退行性变，需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术；同一间隙双突出，或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除，合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者，可采用全椎板切除[7]。

3.2微创手术

3.2.1椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal therapy,IDET)其原理是通过热量使胶原组织发生固缩，凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织，灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入[8]。且椎间盘是一个相对无血管分布的组织，在治疗过程中可以对其不间断施加热能，而通过椎间盘外的脑脊液循环及椎体血循环带走多余的热量，以避免损伤外侧的神经根及韧带等正常组织，使治疗的选择性较好，减少并发症的产生[9]。Saal等首次报道应用该方法治疗腰椎间盘突出患者，术后患者的疼痛得到缓解[10，11]。

3.2.2经皮化学溶核术(Chemonucleolysis，CNL)1959年，在对椎间盘内的软骨黏液蛋白退变的研究中，Hirsch发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1964年Smi th首次将木瓜凝乳蛋白酶治疗椎间盘突出症患者，并取得了成果。该方法可以分为：盘内注射、盘外注射、硬膜外置管注射。其术后的优良率各家报道不同，为70~90％[12]。国内谢光贵[13]对1000例不同程度的腰椎间盘突出者进行椎旁穿刺，注入胶原酶进行溶解治疗。88％的患者都取得了较好疗效，大大减轻了患者的痛苦。陈黔等[14]认为胶原酶化学溶解术治疗椎间盘突出症，不仅能降解胶原蛋白使椎间盘的总体积缩小，解除突出物对神经根机械压迫，抑制炎性物质磷脂酶A2 的活性，而且还与其可降低免疫球蛋白这一炎性递质活性，中断由椎间盘组织引起的自身免疫反应有关。

3.2.3经皮穿刺臭氧注射术Das G等[15]认为臭氧治疗腰椎间盘突出症的镇痛机制是通过抑制感受器纤维，激活了机体的抗损伤系统，并通过刺激抑制性中间神经元，释放脑啡肽而起作用，类似于"化学针灸"的作用机制。国外的资料分析统计后经皮穿刺臭氧注射术治疗椎间盘突出症的有效率为68％～80％[16,17]。陈长力[18]等对126例腰椎间盘突出症患者行椎间盘注射臭氧，总有效率达100％，优良率达96％。

3.2.4经皮穿刺腰椎间盘摘除术(percutaneous lumbar discectomy，PLD)、自动经皮腰椎间盘切吸术(automated percutaneous lumbar discectomy，APLD)1975年，Hijikata首先采用PLD，开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。1985年，Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器，将PLD改进为APLD。其治疗的机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，减轻对神经根及椎问盘痛觉感受器的刺激。其适应证较窄，只适合于治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等报道APLD治疗与传统的腰椎问盘摘除手术相比，创伤小、住院时间短，风险小，无传统手术的并发症，适用于腿痛大于腰痛的患者。开放性间盘切除手术曾经被认为是缓解神经根压力的金标准，PLD已经被盖被证实是开放性间盘切除手术的替代方法[19]。

3.2.5经皮内镜下腰椎间盘摘除术(arthroscopy micro discectomy，AMD)随着内镜技术设备的发展， Kamin等将关节镜成功引入脊柱外科。此手术是在经皮穿刺的基础上进一步扩大开窗及减压孔，在椎间盘镜观察下，用环形钳切取髓核组织。术中用生理盐水持续冲洗，使切除范围及手术视野显示清晰，同时冲吸掉切吸过程中椎间盘的碎屑。此术具有创伤小、恢复快的优点，但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)，肠管损伤，髂腰部血肿，椎间盘炎等。此手术适用于单纯性腰椎间盘突出症，对合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症者效果不佳。罗一军[20]等报道椎间盘镜下行腰椎间盘摘除术108例的远期疗效，优良率为94．4％。对于大多数惧怕手术的患者，该手术是最佳的治疗方式。

3.2.6后路显微内镜椎间盘切除术（micro endoscopy disdedtomy,MED）MED是将传统的开放椎间盘摘除技术与现代微创内窥镜技术相结合的一项新微创手术。术者通过内镜显示系统，能清楚了解硬膜囊、神经根及突出椎间盘的关系，显著降低手术对各种组织结构的损伤，最大限度保持了腰椎的稳定性，减轻了术后硬膜囊粘连。国内学者黄建华等[21]报道MED治疗腰椎间盘突出症216例，优良率达98.1％。但MED观察时间较短，其远期疗效有待进一步观察，对MED技术是否能较常规手术减少对脊柱稳定性的破坏，有待生物力学方面的进一步研究。

3.2.7经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression。PLDD) PLDD是在经皮椎间盘摘除术的基础上发展起来的。其原理是利用激光脉冲汽化烧灼髓核组织，直至椎间盘组织不再回缩，从而降低椎间盘内的压力，解除椎间盘组织对神经根及脊髓压迫刺激，达到治疗目的。1watsuki等[22]通过动物实验用激光照射椎间盘后，椎间盘前列腺素E2、磷脂酶E2，明显下降，研究表明激光照射后椎间盘蛋白质的变化也是PLDD有效的因素。刘继重[23]等人对350例患者行经皮激光椎间盘切除术，1个月治愈率70．9％，3个月治愈率68．5％，6个月治愈率68．2％，近期效果佳，远期效果也较理想。。

3.2.8腰椎间盘置换术人工腰椎间盘置换术是脊柱外科的新技术，有SB Charite型、Stefee型、SMH型3种类型。目前临床使用最多的人工椎间盘是SB Charite椎间盘。ADR的优点是它可以恢复椎间高度、应力传导和分布，维持椎间关节的有限运动，恢复病变椎间盘的运动学和负载功能，理论上可避免腰椎融合带来的相邻节段退变加速。同时可去除有损伤、炎症退变的椎间盘，减少自身免疫的来源和退变椎间盘诱发炎症的物质从而缓解疼痛。缺点是人工假体材料需要改进和完善[24]。

3.2.9髓核成形术(Nucleoplasty，NP)NP是利用射频电场产生等离子场，并产生大量的高度的离子化微粒，被电场加速后，击碎细胞的分子键，使大分子分解成单元素分子和低分子气体，经非手术通道快速排出。这种效应局限于目标组织表层，且在40℃～70℃实现，对周边组织的热损伤被降至最小。Al-Zain等[25]发现NP是一种有效治疗慢性盘源性腰痛的方法，可降低患者致残率，减少止痛剂用量。

3.2.10机器人辅助椎间盘切除术世界上第一台外科手术机器人手臂装置AESOP(伊索)1994年应用于临床。该手术具有以下优点：术野图像清晰稳定，减轻术者的视觉疲劳，明显提高工作效率；人机合一，满足手术视野，增加操作的安全性等[26]。不足之处是：持镜机器手不能自行擦镜，仍需助手或护士完成；术中尚不能自行跟踪移动，需术者不断的指令，才可移动内镜；另外，机器手本身价格比较昂贵，患者负担相应增加，普及较困难。

3.2.11同种异体椎间盘移植术国内阮狄克等[27]对冷冻保存异体椎间盘移植进行了实验研究，观察猴冷冻保存异体椎间盘移植后的X线、组织形态学、分子生物学、生物化学和生物力学的变化，探讨移植椎间盘的长期归宿及临床应用的可能性。结果显示X线显示无脱位。术后2w仅在移植椎间盘终板下骨与宿主椎体骨界面区有轻度免疫排斥反应，4w时较明显，6w后逐渐减轻，8w逐渐趋向正常。分子生物学显示移植组DNA含量降低，细胞因子基因片段phIL26、phIL28、phTNF和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)早期较对照组增高，晚期与对照组比较，差异无显著性意义。生化结果显示移植椎间盘髓核和纤维环代谢均有不同程度变化。生物力学结果显示术后早期移植间盘在旋转、水平和轴向位移方面均有失稳倾向，但对腰椎整体活动无明显影响，并认为椎间盘移植有一定的临床应用前景。

综上所述，随着科学技术的进步、脊柱外科水平的不断提高和临床经验的积累，更新、更好的治疗方式会不断地应用于临床，保证每个患者获得最适合的手术方式以获得最好的手术疗效。

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