情景教学与病例讨论结合模式在中医妇科临床见习教学中的探索

[摘要] 中医妇科学临床见习是学生从妇科课堂教学走向临床实习的桥梁阶段，由于中医妇科学具有实践性强的学科特点，它更注重学生的临床诊疗思维能力的锻炼，以及尽早地培养与患者沟通的能力。将情景再现结合病例讨论模式引入中医妇科学临床见习带教中，不仅激发了学生的积极性、自主性，增强了学生作为医生的责任心，还增强了对患者人文关怀和处理医患关系的能力，取得了较好的教学效果。

[关键词] 情景教学；病例讨论；中医妇科；临床教学

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）08（b）-0155-02

Exploration on combined model of situational teaching and case discussion in clinical probation teaching of TCM gynecology

GAO JieLUO SongpingDENG GaopiLIANG Jing

Staff Room of Gynecology, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Province, Guangzhou510405, China

[Abstract] Clinical probation teaching of TCM gynecology is the bridge stage of students walking from gynecology classroom instruction to clinical practice. Because of subject characteristics of strong practicality of TCM gynecology, it pays more attention to the exercise of clinical diagnosis and treatment thinking ability of students and cultivating the ability of communicating with patients as soon as possible. Bringing the combined model of situational teaching and case discussion into clinical probation teaching of TCM gynecology, it not only arouses the enthusiasm and autonomy of students, enchances the responsibility of students as doctors, but also enchances the humanistic care for patients and the ability of dealing with doctor-patient relationship, achieving better teaching effects.

[Key words] Situational teaching; Case discussion; TCM gynecology; Clinical teaching

临床见习是每个医学生从课堂学习走向临床实践的桥梁，是临床诊疗思维形成的重要阶段，也是医德素质教育和处理医患沟通的启蒙阶段，所以临床参观见习对未进入临床的医学生来说至关重要[1]。中医妇科学是中医临床医学的重要组成部分，是高等中医药院校主干课程之一，由于其具有实践性强、操作性高的学科特点，且妇科疾患多涉及患者及其家庭生活的隐私，所以中医妇科学的教学见习带教不仅仅让医学生掌握常见妇科病的定义，对其诊断、治疗有初步地认识，更重要的是要培养学生的临床应对能力和思维能力，让学生能更好地将课堂教学知识与临床实践相结合，具备一定的临床分析能力。

情景再现模式，是将患者疾病发生或者医患交流的过程情景再现在讨论会或者课堂中，使得扮演患者和医生的同学能够有身临其境的体会。通常情景再现模式，用于课堂演示教学，调动学生积极性，激发学习气氛。

案例教学法（case teaching method，CTM）就是在教师的指导下，根据教学目的的要求，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一种特定的教学方[2]。

传统的临床见习带教，老师带领学生在床边问诊、查体，讨论，课前学生的自主性、积极性不够，不能形成较好的师生配合；另外对特殊妇科疾病的床边查房，尤其是患者情绪容易紧张或者家属避忌的疾病尤其不适宜。临床见习不能达到理想的教学效果，学生易逃避见习课程，学习效果不佳。

笔者所在教学团队为国家级教学团队、国家级精品课程《中医妇科学》建设单位，学科带头人罗颂平教授非常重视临床教学模式的探索与研究，在2008级本科生中医妇科学临床见习带教教学中，将临床问诊环节引入情景再现结合病例讨论的模式，对中医妇科学临床见习带教进行了探索：

1 适时选择见习病例

案例的选择要客观真实，学生临床见习与教学内容是交叉进行，所以要根据教学的进度和学生的知识水平选择临床适合的典型病例，避免病例切忌太过复杂超出学生的认知水平。学生刚接触临床，尤其对病史采集比较生疏，面对病患甚至非常紧张，安排较为典型地且容易诊断的疾病，主要针对学生病例采集能力进行培养。随着学习地深入，可以介绍中医妇科临床中常见的较为典型的病例作为临床教学中的重要内容，如异位妊娠、先兆流产、不孕症等临床妇科常见病。在临床见习后期，可以选择覆盖知识面广，难度较大，反映疾病发生、发展、演变过程的病案，这样学生对疾病的病因、表现、疾病变化过程、诊治过程都将有较为深刻的认识[3]。例如在异位妊娠病例地选择中，前期可以选择典型的异位妊娠破损期病例，尤其在腹痛表现上，学生情景再现易于表现，在不断的学习中，根据现实医疗环境，因为诊疗水平和妇女健康意识的提高，普遍都是早期诊断早孕，异位妊娠大多数能够被早期诊断，且症状较轻，但是又将异位妊娠的病例设计的同早期先兆流产非常相似，这样循序渐进地安排，既避免高于见习学生的现阶段的理解水平，让知识点过于深入，又不会打击学生学习积极性，能够让学生系统、全面掌握该病的诊断、鉴别及治疗。

2 情景再现引入临床问诊环节

情景再现模式导入应针对教学进度，让学生提前做好充分的知识准备，由讨论组组长提前通知大家，予以思想上足够的重视，简短地对病例进行课堂知识的导入，对知识点进行回顾和复习，为接下来的再现情景后的讨论打下基础，埋下有趣的伏笔。

以往的临床带教是临床带教老师带领小组同学，先选择典型的患者，跟患者沟通，征得患者同意后，然后进行床边问诊、检查，带学生查房看患者时提出具有针对性的问题，让学生边查体边思考，并且对辅助检查化验的结果进行分析讨论，老师总结，针对问题进行解答并引导讨论。随着医患关系的日益紧张，临床带教人数的人数较多。例如先兆流产妇科患者情绪较敏感，患病时间较长、思想包袱较重、心理压力较大，很多患者拒绝配合，或者在实施中不能够良好地配合。学生在临床见习中不但学习疾病的诊疗思路，也学习如何与患者进行交流和沟通，尤其在临床见习带教早期时，进行医患情景再现，让一部分学生模拟临床患者，另外一部分学生模拟接诊医生，可以避免因为医学生开始接触临床的紧张而产生挫败感，另外也避免了新手问诊技巧的生疏导致一些不必要的医疗关系的不愉快。如对早期先兆流产进行病例讨论，扮演先兆流产的患者角色的学生必须在情景再现前，进行课堂知识地复习，如何惟妙惟肖地模仿，如何把先兆流产患者的临床表现特点展现出来，需要动一番脑筋，如此一来，学生对先兆流产的发病特点、临床表现能够初步地有较为深刻的认识，另外一方面更能将心比心地体会作为患者病痛和心理上的折磨，以彼度人，增强医生的责任心和对患者的关爱和体恤。同时作为接诊医生的学生，不仅减轻了面对真正患者时的惴惴不安的心情，也增加了讨论地趣味性，也避免一些不适当的语言可能引起的潜在医患纠纷。刚开始时，学生无从下手，或者问诊时语言用专业术语、态度生硬，经过多次演练，便会逐渐掌握问诊的技巧，随着知识学习地深入，能够将疾病的知识要点与问诊问题结合起来，做到有的放矢，逐步增强信心，提高学习兴趣。在此过程中，经常发现以前未能发现的问题，引发深入的思考，深化学习的内容，使抽象的课堂理论知识在临床实践中具体化、形象化，使知识得以巩固[4]。

3 病例讨论与总结

病例讨论与总结是知识再现巩固地过程，实施过程如下：每次讨论前随机从学生中指定主持人，其他学生随机分成两组，由主持人控制讨论进度，讨论在疾病问诊情景再现交流之后展开，主持人带领大家将之前问诊的资料总结归纳，按照病史、临床表现、体格检查、辅助检查逐一板书列出，给出初步的诊断，学生们则围绕初步诊断进行讨论，从而引出疾病诊断的中西医依据，大家并对其进行鉴别诊断讨论发言，提出看法，最终由学生制定治疗方案，再讨论。在此环节中，学生逐步将课堂所学的疾病发生、演变、发病、治疗等知识点融合到讨论中去，进而掌握疾病及其相关疾病的诊断和治疗方案。

4 临床带教老师“少灌输，多引导”

整个临床见习带教过程，老师起到引导的作用。病案设计安排要提前将安排计划发放送至学生手中，好让学生有充分的时间准备。情景再现中老师扮演导演的角色，针对“患者”的情景再进行点评、纠正，学生从中巩固疾病地发生、临床表现特点；针对“医生”，老师主要针对问诊技巧、病史采集是否、沟通语言是否恰当，问诊过程是否围绕疾病的诊断进行点评。而在讨论过程中，要避免学生讨论过于发散而偏离疾病诊治的中心，时刻控制讨论的重点内容和方向，提出改进意见和要求，改变传统老师灌输、学生接受的学习模式，达到教学相长，提高教学质量。另外老师除了对疾病本身的诊疗方案、问诊技巧的技术指导以外，更要引导学生的医德素养，注重医德的培养。临床见习带教除了见习中医妇科操作以外，重要的内容还是临床接近患者的实际演练，老师需要给学生提供走向临床的机会和平台，在见习后期或者比较典型的病例患者，需要积极与患者沟通，尽可能地创造学生真实地与病患沟通的机会，将前面情景再现的技巧和经验运用到临床实操，情景演练不能替代真实临床操练，情景演练最终要回归真实临床。

见习阶段是学生走向临床的第一步，临床见习教学的趣味性和知识性直接影响到学生对以后真正临床工作的信心与兴趣，所以重视临床教学，合理安排临床教学非常重要。我科为国家重点学科，中管局重点专科，国家级精品课程“中医妇科学”所在单位，平时业务繁忙，科室主任邓高丕教授重视临床带教，坚持每月轮岗独立设立一名临床医生负责临床带教，其中包括见习带教，这样就保证了带教的时间安排和人力资源，不仅增强了临床医生的教学意识，也为提高临床教学质量，培养优质的临床人才创造了良好的氛围。将情景再现结合病例讨论引入临床见习带教中，不仅让增强了学生的自主性，更激发了学生作为医生对患者人文关怀和医生责任的体会，取得了较好的教学效果，提高了临床教学的质量。同时临床基地的教师同时都是临床医生，为此我科特别每月安排一名医生专门作为临床带教老师，专职负责临床见习、组织临床带教，从而保证了临床带教的时间和质量。

[参考文献]

[1] 周庆涛，解倩，祖凌云，等.八年制医学生内科临床见习教学体会[J].中国高等医学教育，2008，（4）：1-2.

[2] 张家军，靳玉乐.论案例教学的本质与特点[J].中国教育学刊，2004，1（1）：48-51.

[3] 赵颖.中医妇科学案例教学探究[J].医学教育探索，2008，7（6）：614-616.

[4] 朱玲.中医妇科学案例教学模式的研究[J].医学教育探索，2102，9（12）：1703-1705.

[5] 张荣明，王萍，崔超.四阶段情景教学模式在临床外科教学中的应用[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2011，9（1）：30-32.

（收稿日期：2012-03-16 本文编辑：张瑜杰）