张志发主任治疗糖尿病肾病经验

【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0088-01

在中医的临床理论和实践中，目前并无一个与糖尿病性肾病（DN）完全吻合的名称，按照本病的各种临床表现及病机特点，可将其归属于中医学的“水肿”、“腰痛”、“关格”、“尿浊”等范畴。山东省名老中医张志发主任医师，在从医30余年中，对糖尿病肾病的辩证诊断和治疗，总结了丰富的经验，笔者有幸随张老师学习，现将张老师治疗糖尿病肾病经验整理如下：

1 病因病机

糖尿病肾病的发病多因禀赋不足、素体肾虚、或后天劳倦过度伤肾、情志郁怒不解、思虑过度、饮食失宜、气阴不足所致。糖尿病肾病发病涉及多个脏腑，犹以肺、脾、肾三脏受损明显，随着病情的发展，逐渐以中下焦为主，即肝、脾、肾三脏为主要病变部位，最后导致五脏皆虚，气血阴阳虚衰，造成痰 瘀、水停留，这些病理产物的产生又作为新的致病因子而使病情加重，即多脏腑损伤，虚、瘀、水、痰共同致病，临床表现为本虚标实，进而走向脏腑气血衰败，阴阳离诀[1]。张老师在前人的认识基础上，结合自己的临床体会，认为在引起糖尿病肾病其发生多责之于肝、脾、肾三脏功能失调，久病亦可累及于心。其关键是本虚标实。本虚以气阴虚为主，阴损及阳，阴阳两虚，肝脾肾不足；标实是瘀血、水湿、浊毒内停。总而言之就是代谢失调，正气虚损，所以张老师治疗糖尿病肾病，在强调根据临床症状体征，紧抓病机辨证，其治疗的总则是扶正祛邪、补虚泻实。急则治标为主，兼顾其本或标本同治、缓则固本治疗。重在益气养阴，调补脾肾，佐以祛瘀、化湿、解毒、分清泌浊、祛瘀。标本兼顾，祛邪而不伤正，正气得复；扶正而不碍邪，邪气得除。

2 辨治经验

根据以上病因病机，及临床表现，张老师总结出辨治本证的经验，治疗DN首先必须重视脾肾。随着糖尿病的进展，脾气虚弱则逐渐加重，久病及肾，导致脾肾气虚，脾主四肢、肌肉，脾虚则气血生化无源，四肢倦怠，消瘦；脾气虚弱则运化失司，湿浊水气停留，加之肾气亏虚，气化失司，则会出现颜面四肢浮虚，小便不利，水肿湿泛。第二防治DN应祛除水湿、浊毒，是人体内代谢失调后的病理产物。这些病理产物既源于正虚，又阻碍气血的正常生成而加重正虚。造成因虚致实，又致因实致虚，最终形成虚实夹杂。第三因血瘀贯穿DN的始终，所以治疗DN，要活血化瘀。《医林改错》：指出：“久病入络为血瘀”。最后，张老师强调既要明确中医辨证，又要明确西医的辨病，必须辨病和辨证相结合才能明确病机，在使用望闻问切等宏观辨证的同时，常结合血糖，尿糖，尿蛋白、尿素氮，肌酐等，尽可能掌握定性定量资料，以便了解病因、病机、病位等情况。通过以上对DN的病因病机及治疗的认识，张老师提出以益气固肾为主，结合活血除湿祛毒，组成益肾降糖汤治疗早期DN。

3 典型病例

张某，男，50岁，DM30余年，DN10年，主证：全身倦怠乏力，腰膝酸软，头晕，怕冷，膝关节及以下水肿，按之凹陷，四肢麻木，纳呆，大便干，小便频，舌质暗淡，苔厚兼滑，脉沉。胰岛素预混30R，18U，早晚餐前30分钟皮下注射，厄贝沙坦150mg，2次/d，空腹血糖7~9mmol/L，餐后2h血糖9~13mmol/L，尿常规：潜血+~+++，尿蛋白+~++，BUN8.5~11.2mmol/L。Cr220~310umol/L，血压140~152/80~110mmgh。处方：黄芪30克，附子12克，肉桂9克，大黄9克，茯苓20克，泽泻10克，生地黄10克，熟地黄15克，山药10克，山萸肉10克，丹参18克，益母草30克，三七粉6克，牡丹皮9克。水煎服，日一剂。上方加减服用2月，查空腹血糖5.8~7mmol/L，餐后2h血糖6.2~8.1mmol/L，尿常规：正常，肾功：正常，血压110~136/76~86mmgh。

本例患者脾肾两虚，阳虚不能制水，泛为水肿；不能温煦气化，水液留于体内，发为浊毒；气血不得正常运行，血瘀于内，成为瘀血，治当温阳为主。黄芪甘温，补气升阳，利水消肿，而偏于补脾阳；山药甘平，补脾补肺，养阴生津，益肾固精，而侧重补脾阴。二药相伍，一阴一阳，阴阳相合，相互促进，相互转化，共收健脾胃、促运化之功。方中附子、肉桂温肾阳，肾阳足则易于气化，两者相辅相成，促进气血正常运行，水液、血液代谢归于常道，则“阴霾自消”。熟地黄、山萸肉大补脾肾之阴，使阳得阴助则生化无穷。茯苓、泽泻、大黄利水排毒，配生地则利水而不伤正；黄芪配生地，益气滋阴，有降低尿糖的作用；丹参活血化瘀，去瘀生新，益母草、牡丹皮、三七粉活血祛瘀，得黄芪有益气活血之用；得熟地黄有滋阴活血之功。本方伍用，温阳利水，祛瘀排毒。有扶正而不碍邪，去邪而不伤正之功。

参考文献

[1] 尹义辉. 名老中医程益春学术经验辑要 糖尿病临床治验 [M]山东：山东科学技术出版社，2002