大肠息肉临床路径变异情况分析及对策

摘要：目的 分析大肠息肉临床路径变异情况情况，并提出原因及对策。方法 回顾收集我院大肠息肉临床路径的病例资料165例，并对临床路径进行统计分析。结果 165例大肠息肉临床路径病例变异52例，其中正性变异14例，负性变异38例。结论 及时有效的分析及改进变异，有利于完善临床路径，改进医院服务质量和有效控制医疗费用。

关键词：大肠息肉；临床路径；变异

临床路径（clinical pathway，CP）是医护人员根据某种疾病或手术过程制定的一种治疗或护理模式，使患者的入院、诊断、治疗、护理等活动都按照临床路径表预先制定的标准化流程进行[1]。这是一种全程的、持续性的服务，它规定了每一项诊疗措施的过程步骤及所需的检查项目，降低医疗资源消耗和患者的不必要支出，实现医院与患者的共赢[2]。大肠息肉是卫生部指定的第一批消化内科临床路径试点病种之一，虽然该临床路径的诊疗已经较成熟及规范，但我院消化内科在实际实施大肠息肉临床路径的过程中仍出现部分变异的病例，现将变异情况、分析原因及对策总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组入选2012年11月～2013年6月我院165例完成大肠息肉临床路径的病例，男94例（57.0%），女71例（43%），年龄26～82岁。符合国家卫生部制定的大肠息肉临床路径入径标准（2009年版）：第一诊断为大肠息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42），钡灌肠存在充盈缺损，提示结肠和（或）直肠息肉，或者结肠镜检查发现结肠和（或）直肠息肉，标准住院日定为5～7d，制定了标准的住院流程，由同一组医生、护士完成。

1.2方法

1.2.1变异的定义及分类 临床路径的变异是指个别患者偏离标准临床路径情况，或沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象[1]。根据变异发生的性质，分为正性变异与负性变异[3]。根据变异来源的不同，将其分为3类，即与医院系统相关的变异、与医护人员相关的变异和与患者相关的变异[4]。根据变异管理的难易程度分为可控变异与不可控变异[5]。

1.2.2变异判定 符合大肠息肉治疗出院的标准但住院时间<5d或>7d；在治疗过程中出现并发症，需要进行大肠息肉临床路径外检查或治疗；同时患有其他疾病且住院期间该类疾病加重需要同时进行检查及治疗的；检查发现其他疾病并影响本病治疗，需要进一步检查及治疗的。

1.2.3统计方法 采用SPSS13.0统计软件分析变异的影响因素。对各种变异分类事项采用例数、构成比等进行统计描述。按照变异发生的原因对变异进行归纳分类整理。

2 结果

2.1变异情况回顾性病案分析大肠息肉临床路径病例165例，其中变异52例，变异率为31.5%。见表1。

2.2变异类型 本组病例变异类型分布见表2。

3 对策

正性变异是指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使患者能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；负性变异是指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数延长，或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加[5]。本组病例，正性变异有14例，均与患者空腹来我院办理住院手续并在为入院当日完成所有术前检查或门诊已经完善术前检查，第2d即安排大肠息肉电切术，可缩短住院日及减少住院费用。与医护人员相关的16例变异中，14例正性变异，2例为术后感染和医护未能向患者交代清楚术前肠道准备的方法。本组病例有38例负性变异，其中11例负性变异是可以控制的。8例患者要求提前出院者，医护人员应当对患者进行大肠息肉临床路径的健康宣教。1例因医护未能向患者交代清楚术前肠道准备的方法导致肠道准备不足延误手术者，1例肠道出血者，1例术后感染者，均可通过医护人员的细致工作可减少变异。总体来说，本组病例中，负性变异病例数远大于正性变异病例数，我们需要控制负性病例数。这些负性变异的病例，除了与患者相关的变异外，还有与医院系统和医务人员相关变异。应分别对各类变异情况进行分析并给予相对应的措施，从而降低负性变异率。

3.1对于医院系统

3.1.1医院管理制度改进优化，改革工作制度。医技检查科室、门诊节假日制正常上班，周六胃肠镜室正常开展内镜下手术，这样就能减少术前等待天数，缩短住院日。

3.1.2由于部分医务人员片面认为临床路径只是为了控制医疗费用，会减少科室及个人收入，且认为临床路径只是机械性的规定治疗的流程，部分护士也认为临床路径的实施只需要医生的参与，对患者的健康宣教不够。因此，必须对相关人员进行培训，课堂讲解实施临床路径的目的和意义，转变医务人员包括医院管理者原有的观念，制定相关政策提高医务人员实施临床路径的主动性和积极性。

3.1.3设专门职能部门负责临床路径管理工作，成立临床路径管理委员会、临床路径专家指导小组、临床路径实施小组，明确各自职责。

3.2对于医护人员 优质护理是临床路径实施的基础。特别标识临床路径的患者的病例夹及床头，且床头悬挂患者表单及健康教育表单，护士与患者的沟通要有效果评价，并实行患者、护士双签字。及时制止患者的不遵医行为，进行内镜下治疗的个性教育，减轻患者的紧张焦虑状态，稳定情绪。护士每天严格按计划完成规范的护理，遇到问题及时反馈并采取相应的措施，严格饮食、肠道管理，向患者反复多次交代术前肠道准备的方法，并督促患者完成，以免延误手术。

门诊医生应当告知要求行大肠息肉电切术的患者，入院前应做好下列准备：确认停服阿司匹林、波立维等抗血小板药物至少1w；对于慢性便秘及老年人长期使用缓泻剂等应当在入院前及开始进行肠道准备；有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者是否出于各项疾病的稳定期；住院费用及医疗保险的准备。做好以上准备再择期入院，可以减少住院日及住院费用，避免延误手术。入院后医生应当积极安排患者完善各项术前检查，及时追查检查结果，对于影响手术的各种结果应当及时处理。学习国内外大肠息肉肠镜下治疗的方法，提高肠镜治疗的水平，对于息肉较多，创面较大者，应当提高警惕，积极给予止血、抗炎及肠镜下相应的止血处理，防止肠道出血、感染及穿孔的发生。术后密切观察生命体征，指导饮食，告知患者完成术后复查的重要性。

临床路径的实施过程需要多个部门多个组织以及医、护、患三方共同协作配合才能完成。出现变异是正常的、允许的，但是我们应当及时总结变异的情况，分析其发生的原因并针对不同原因制定相应的处理措施，这样才能才能为使临床路径系统逐步走向成熟，才能提高临床医疗的诊治水平，规范诊疗流程，控制医疗费用，提高患者治愈率及满意度。而且我们也要全面拓展循证思维模式，将循证路径管理思维模式付诸实践，做好最佳变异管理路径与管理全方位效益的最佳结合[6]。

参考文献：

[1]壮平，张春红，魏金文，等. 消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（18）：2460-2461.

[2]任长乐，张春娜，侯旭，等.临床路径应用及展望 [J].医院管理论坛，2008，2（25）：21-22.

[3]古莲香，刑庆芳，黄慧. 临床路径的变异研究进展[J].中外医疗，2011，14：191-192.

[4]方立珍.临床路径-全新的临床服务模式[M].长沙：湖南科学技术出版社，2002：7.

[5]孙玉红，杨永清. 临床路径的变异研究进展[J].全科护理，2010，8（4）：909-911.

[6] 戴靖华，刘沫.临床路径制定过程中应用循证医学法的探讨[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（12）：3～5，15.

编辑/哈涛