以病例为向导的循证医学教学研究

摘要：目的 在肿瘤学研究生医学教学中开展以病例为向导的循证医学教学，以提高教学效果。方法 分析以病例为向导的循证医学教学物色，结合肿瘤临床诊治特点，在肿瘤学研究生教学中开展以病例为向导的案例教学法，评价应用效果，总结教学经验。结果 建立了肿瘤学研究生临床以病例为向导的教学法，教学效果优于传统教学方法。在实践应用中应该注意紧扣基础内容选择恰当的案例，提高教师素质及教学经验。结论 以病例为向导的教学可以提高肿瘤学研究生的教学效果。

关键词：病例向导教学；研究生教育；循证医学

近年来，循证医学（Evidence-based medicine，EBM）无疑获得了长足发展，以循证证据为临床诊治基础的报道和实践也越来越多，它强调慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施[1]。但在肿瘤学临床教学中的循证实践中，存在几个突出的问题，如循证数据的快速增涨、循证观点各异和循证等级不齐等现象，给临床教学带来了新的挑战。因此，我们经过摸索，逐渐形成了以病例为向导的循证医学教学模式，本文就肿瘤学研究生临床实习阶段循证医学教学的若干普遍性问题， 结合我们以病例为向导的教学改革实践， 探讨和总结如下。

1以病例为向导的教学法特色

1.1以病例为向导，这个向导不仅仅是简单的病例介绍，而是将能与之关联的诊断、治疗、随访等诸多方面，逐项分散成待讨论问题，每个问题和环节都具有真实性，并且较为生动，让学生能更好的体会临床诊治场景，知识点容易理解和记忆，学生之间容易形成讨论，对增强学生学习的积极性和活跃课堂氛围都非常有帮助。

1.2以病例为向导的教学法是一种对于教师和学生都能起到促进作用的教学方法，教师在准备病例的过程中，也能不断的完善自身的知识储备，及时更新前沿诊断进展，有助于提高自身的综合素质，从而达到教学相长的目的[2]。

2以病例为向导的教学效果

2.1能让学生在短时间内了解特定肿瘤疾病的诊疗现状和规范 由于临床研究生在实习期，患者接触还不多，通常都缺乏一定的临床感知，通过以病例为向导的教学手段，可以有效的在教学阶段引入真实的情景，让学生跟着病例治疗路线起得思考，分析诊断和治疗得当和失当的地方，从而使学生能够在较短的时间了解特定肿瘤疾病的临床状况，以及解决方法。

2.2通过活跃教学氛围来激发学生学习的积极性 为了更好地获得教学效果，在课前就引导学生熟悉病例，预先布置思考题，让学生有较为充分的地间进行前期的准备工作，不仅可以有效的节约课堂的时间，而且还能在分析环节学生更能投入进行讨论，培养无形中养成一种预习的习惯。另外，活跃的课堂气氛可以促进老师和学生之间的交流，还可以培养学生的沟通，交流以及合作能力。老师可以针对每个问题，估计学生在回答问题时会犯下的错误，也可以设想出可能会产生的一些障碍，然后通过与学生互动的方式，把为这个问题和障碍找到解决的办法。如果遇到多种答案，则可以再进入到深入讨论的环节，以求选择出最佳的治疗方案。

2.3有利于提高医学生的综合能力 通过设定讨论小组长，可以锻炼其组织能力，在病例分析过程中，在课堂中与同学交流，不仅可以了解学生的分析、思考、概括、陈述、语言表达等分析问题的能力，同时还可以锻炼学生的自信心。在讨论最后，通过总结，在分析案例的同时，联系自身有哪些不足，避免以后自己的职业生涯中出现一些类似的错误。经常进行以病例为向导的循证医学学习，经过长期锻炼和培养，这对于提高了学生各方面的综合素质是大有裨益的。

3以病例为向导循证医学教学在肿瘤学临床实习应用中需要注意的问题

3.1目前肿瘤治疗强调规范，治疗上立求做到有据可依 为了保证循证证据的实时性，教师要引导学生在课前对案例有全面的认识，对待讨论的节点要及时更新知识，尽量选择新近病例，如果对于早期病例，则要做到证据追加。另外，课堂教学讲解前要让学生有自己独立思考的时间与空间，把学生作为课堂的主体，不要将教师自身的观点强加给学生，多采用提问的方式诱发学生思考。

3.2在病例为向导的教学中，重点应放在患者本身，要结合患者的实际诊疗情况进行全面分析，不要只注重循证证据的获取， 更重要的是对获取的证据要有自已的分析和判断，不要把病例教学演变为单调枯燥地如何查阅国内外相关文献资料，而对来自临床实践经验以及患者现实愿望的重视程度相对不够[3]。因此，如何把握循证医学证据和临床实践和经验两者的关系和重轻，是病例为向导教学是否能达到预期效果的关健。

4经验和体会

在实行以病例为向导的肿瘤学研究生循证医学教学过程中， 我们的经验和体会如下。

4.1建议专人专讲 每个病例的教师不要过于变动太频，教师在反复讲授过程中会慢慢根据疾病特点积累经验，会越讲越好，对该病例的动态把控具有连续性，对负责讲授的病例学生存在的问题也能熟记于心，从而能让教学执行过程中避免流于形式。

4.2严格制定计划 为了实施以病例为向导的的循证医学教学时，必须首先制订一个结合临床实际、操作性强的研究计划。适宜的计划能增强师生双方的信心。严格执行实验计划的各项要求是以问题为基础的循证医学教学法成功实施的重要保证[4]。

4.3强调互动 互动不仅包括学生之间的互动，还包括学生与老师之间的互动。加强互动，可以活跃讲课氛围，调动学生的积极主动性，后者是参与是以病例为向导的循证医学教学法成功实施的关键。学生直接参与运用循证医学的全过程训练，在临床实际工作中寻找问题、发现问题，并通过循证医学的方法独立地解决问题。通过实践，让学生切实体会到以问题为基础的循证医学学习对临床实习及将来工作的良性推动作用，是学生主动参与的强大动力。

参考文献：

[1]Sackett DL. Evidence-based medicine： How to practice and teach EBM[M].2nd edition Edinburgh： Churchill Livingstone，2000：67-73.

[2]施建明.医学教育实践教学改革的探索与思考[J].中国高等医学教育，2011，8：74-75.

[3]李颖，赵东辉，陈启仲，等.临床实践教学的困境与思考[J].中国现代医生，2009，47（7）：134.

[4]冯永刚.研究生案例教学不能遗失的三维向度[J].北京社会科学，2015，6（1）：18-23.

编辑/冯焱