浅谈超声医学在乳腺癌诊断治疗中的应用及进展

摘要：二维超声及多普勒成像、超声造影、三维超声成像、超声弹性成像、声速匹配技术、乳腺介入性超声等应用于乳腺癌的诊断与治疗中；超声检查可反映肿瘤的生物学行为并为其预后进行评估。超声将在临床诊断、治疗乳腺癌上起到不可替代的更为广阔的作用。

关键词：乳腺癌；超声医学；诊断和治疗

我国近年来乳腺癌成为女性恶性肿瘤的首位。乳腺超声检查不断有新的技术应用在乳腺癌诊断与治疗中。

1超声医学在乳腺癌诊断中的应用及进展

1.1二维超声检查及彩色多普勒超声检查 ①乳腺恶性肿块超声特点：形态不规则边缘粗糙，可出现伪装足，后方回声衰减，侧缘不规则强回声声晕；簇状成堆或散在针尖样钙化、细小针尖样点状强回声（微钙化），后方无声影或淡声影[1]。随着高性能超声仪器的发展和高频探头的应用，超声对微小钙化的敏感性显著提高，尤其是范围超过1cm呈簇状分布的微钙化。微钙化的识别对诊断原位癌和乳腺肿块良恶性的鉴别有重要意义，这使得超声诊断乳腺原位癌已成为可能。②彩色多普勒超声表现乳腺恶性肿块周围和内部可见相对丰富的高速高阻动脉血，穿入性血管即为肿瘤的滋养血管是恶性肿块的特征表现[2]。恶性肿块血管数目较良性肿块的血管数目多，以3条血管数目为临界值。良性肿块内部也可发生丰富血流信号如细胞增生期或急性炎症期。RI值为0.68为小乳癌的重要指标。对微小乳腺癌（≤1cm），联合应用MRI和彩色多普勒超声检查可显著提高其诊断准确率，具有较高的临床应用价值。③能量多普勒血流Ⅲ型及Ⅳ型为恶性肿块。Ⅲ型：一条粗大扭曲的血流，深入病灶内部或一只明显的环绕血流，向病灶内部发出分支；Ⅳ型：两条或两条以上的血流，深入病灶内部，血流粗大，扭曲或在内部形成完整的血流束[3]。④乳腺癌患者腋窝淋巴结淋巴门消失、皮质部偏心增厚，血流分布类型改变及血流RI改变。其中淋巴门消失为诊断腋窝转移性淋巴结最重要的指标。超声成像检查肿瘤转移淋巴结的分为五级，4级皮质厚度>3.5mm，具有完整的淋巴结门；5级皮质厚度>3.5mm，完整的淋巴结门消失。诊断乳腺癌发生率4级为70%；5级为90%～100%。血供丰富的乳腺癌肿瘤比无血供肿瘤更易出现淋巴结的转移。准确判断腋窝淋巴结有无转移及转移数量，对临床医师决定手术方式有重要意义，是决定乳腺癌预后的最重要因素。⑤超声技术也可被应用于内乳淋巴结形态和血流灌注状态的检查。乳腺癌内乳淋巴结转移与腋窝淋巴结转移的出现对评价乳腺癌患者预后具有同样重要的临床价值。

1.2超声弹性成像 弹性成像技术在乳腺肿瘤良恶性的诊断与鉴别诊断中发挥重要作用[4]。①超声弹性平分法：属于定性弹性成像。弹性平分1～5分代表组织的弹性从小到大，亦即其硬度由软到硬。恶性病变以4～5分多见。部分硬度较大的良性肿瘤如钙化和胶原化的乳腺病和纤维腺瘤平分可达到4分；一些硬度较小的恶性病变如黏液腺癌及内部组织液化或血供丰富时平分会降到3以下。②面积比值法：属于半定量弹性成像。恶性肿块面积比明显高于良性肿块的面积比，其反映的是恶性肿块浸润性生长的特性。超声弹性成像评分法与面积比值法的联合应用具有较高诊断性和特异性，可提高弹性成像诊断乳腺良恶性肿块的准确性，具有较高的临床应用价值[5]。最新研究表明射频超声容积捕获技术，可以获得高质量的三维弹性图。剪切波弹性成像可获得组织硬度的绝对值的定量检测，为乳腺良恶性病变的鉴别诊断提供了更有价值的数据。超声弹性成像技术随着弹性成像设备的不断完善，及临床应用经验的不断积累，联合其它成像技术将成为乳腺恶性肿瘤超声诊断重要的组成部分和辅助手段[6]。

1.3超声造影 超声造影技术在高频的乳腺超声检查中的应用价值仍在探索中。①实时超声造影能清晰显示乳腺肿瘤的血管形态和分布特点，能检测出直径<100μm微血管。超声造影乳腺恶性病灶表现出典型的非均一性的增强，多成向心性增强、不均匀增强或呈病灶周边发射状增强。恶性病灶边缘较中心区域呈现高度血管化，高灌注的趋势。②造影定量分析技术采用灌注曲线来定量评价。曲线形态对于乳腺癌的诊断具有特异性。国内学者总结乳腺癌表现为两种曲线形态，即"快上单相慢下型"和"快上多相慢下型"。超声造影定量灌注参数即病灶与周围组织的时间-强度曲线参数 ，能够反映乳腺良恶性病灶的灌注差异。定量参数是病灶血管临床超声造影的量化指标，也是曲线形态特征的量化表达。乳腺恶性肿瘤具有较快的RT和较短的mTT；RS、DS较良性肿瘤大。目前，受图像质量的影响，定量参数分析存在一定的局限性。这种方法的缺陷不适用于大肿块。③能量多普勒超声造影，恶性肿瘤造影后乳腺癌血流的穿入型、分支型、不规则型明显高于良性肿块的特征较造影前更为突出。恶性肿瘤血管表现形态异常，直径粗细不均，走行迂曲，分支紊乱，良性肿瘤血管走行平直，分支规律。

1.4三维超声 随着计算机技术和电子技术的发展，乳腺癌三维成像技术为肿瘤诊断、活检引导和术后放疗提供一种安全、廉价和可靠的成像方式。三维超声的定性从形态学和血流两方面进行诊断[7]。3D-CPA技术是以三维能量多普勒的方式，通过显示恶性肿瘤紊乱不规则的血管分布来体现肿瘤血管供血的解剖特点。3D-CPA通过测量血管参数VI血管形成指数、FI血流指数、VFI血管形成-血流指数的高低反映肿瘤的血管密度、血流及组织灌注，可较客观地评价乳腺肿瘤血管及血流的丰富程度。对预测预后和抗肿瘤血管生成的基因疗法，术前选择治疗方案提供一定依据。恶性肿瘤内部有丰富血管树和血管网，血管走行迂曲，并见周边血管。恶性肿瘤血管指数高于良性肿瘤。乳腺三维超声成像还存在着很多问题需要解决：①其分辨率较低；②其操作技术要求较高，检查耗时较长；③其不合理的设置常产生伪像，对实质性脏器内部结构的显示仍存在困难[8-10]。随着以上技术的改进，三维超声成像技术作为二维超声技术的有益补充，在乳腺癌的诊断中将发挥更为重要的作用。

1.5声速匹配技术 声速匹配技术作为一种全新的超声成像技术可为乳腺病灶的临床诊断提供客观定量依据。它是一种更为客观、安全，可靠的诊断乳腺良恶性肿瘤的方法。恶性病灶高于良性病灶声速，可以定量反映良恶性病灶的硬度[11]。良恶性病灶声速值存在一定重叠现象，有待进一步研究。

2超声医学在乳腺癌治疗中的应用及进展

超声在乳腺疾病中的应用已被扩展到保乳术中，于保乳术前利用超声定位并将边界投影体表划线，以超声引导病灶的中心点定位针穿刺定位，以减少切缘阳性，取得较好的效果。高强度聚焦超声的发展，为患者提供了一种无创、高效的保乳治疗新方法。保乳手术是今后早期乳癌外科治疗的趋势。超声辐照对肿瘤细胞不仅直接产生抑制作用，也可提高肿瘤对化疗的敏感性，促进局部药物传递，增加局部药物浓度，抑制肿瘤生长。

受分子生物学因素的影响不同分子亚型乳腺癌的超声表现大不相同。①三阴性乳腺癌（TNB）：是指免疫组化受体、HERI受体表达均为阴性的一类乳腺癌。超声特点主要表现为肿块内缺少微钙化特征，边缘不常见毛刺征，其次为形状相对规则，甚至为椭圆型。肿块内血流丰富且应变率较其他类型乳腺癌偏高，腋窝淋巴结转移率较高，多见于年轻患者。②HERI阳性的超声特点主要表现为肿块内多见丰富散在的微钙化，形态多不规则，且内部多成极低回声。③激素受体阳性的超声特点为肿块周围多见毛刺征和高回声晕，肿块内微钙化不常见，一般多见于年长患者，此类分型较常见。通过超声检查，可反映肿瘤的生物学行为并为其预后进行评估，这有助于临床医生精确地分析乳腺癌转移和复发因素，为临床个体治疗提供理论依据。

乳腺介入性超声：术前放置定位针、真空辅助乳腺切开术临床应用趋于广泛。超声成像以及超声引导下针吸术是目前确认乳腺癌淋巴结转移最有价值的诊断方式[12]。随着科学技术的进一步发展，超声医学将在乳腺癌临床诊断、治疗上起到不可替代的更为广阔的作用。

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[11]温玉良，马琳.声速匹配技术在乳腺良恶性病灶鉴别诊断中的价值初探[J].临床超声医学杂志，2014（16）：451-453.

[12]李文华，尹立雪.超声成像评价乳腺癌相关淋巴结的研究现状[J].2012临床医学新进展：332-336.

编辑/孙杰