新医改背景下公立医院财务管理存在的问题与对策

摘 要：随着我国医疗卫生体制改革的深入以及《政府会计制度-行政事业单位会计科目和报表》的颁布并于2019年1月1日起实施，标志国家对医院的财务管理将越来越规范和严格。本文以公立医院财务管理现状和存在的突出问题为导向，结合在公立医院工作的经验，探索解决问题的措施，以期提高医院财务管理水平，促进医院的健康持续发展。

关键词：新医改  公立医院  财务管理  问题  改进措施

一、近年医改情况及对公立医院财务管理新要

（一）全民医保体系建立，医保支付方式改变对财务管理新要求

《“健康中国2030”规划纲要》，完善全民医保体系，健全医保管理服务体系，全面实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员，到2030年全民医保管理服务体系完善高效。同时，医保支付方式的改变，《中国健康事业的发展与人权进步的白皮书》显示，全国70%以上地区积极探索按病种付费、按人头付费、按疾病相关分组（DRGs）付费等支付方式。要求医院更加规范诊疗行为，加强物价、医保、财务经济管理、绩效考评方式等一系列的管理行为。

（二）分级诊疗制度建立的新要求

《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》国办发（2015）70号，基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动;《关于推进分级诊疗试点工作的通知》国卫医发（2016）45号;《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》国卫医发（2018）28号，以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗-区域分开，以县医院能力建设为重点推进分级诊疗-城乡分开，以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗-上下分开，意味着医疗资源和患者资源的下沉，省市级医院市场竞争日趋激烈。

（三）现代医院管理制度建立的新要求

国办发〔2017〕67号国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。国办发（2018）63号《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，建立科学合理的内部分配机制等，控制医疗费用不合理增长;建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制;加强公立医疗卫生机构综合绩效考核、强化对社会效益、服务提供、综合管理、成本控制、资产管理、可持续发展等方面的监管。

二、目前公立医院财务管理现状及存在的问题

（一）财务人员专业知识水平不高和管理观念落后

目前多数公立医院由于受人员进入编制等限制，财务人员年龄结构分化断层严重，汲取新知识热情不高，知识更新落后，以经验管理为主，创新思维能力不足，管理观念和专业知识水平不高，多停留在财务核算阶段。

（二）成本管理还处于粗放阶段，没有做到精细化管理

2012年1月开始实施的《医院财务制度》和《医院会计制度》中就突出强调了“加强医院成本核算与控制、规范核算程序、控制财务风险、提高资金使用效益，提高医院财务管理水平”等新要求。目前大多数公立医院只做了科室成本管理，项目成本和病种成本做的很少，开展了科室成本管理的也多停留于成本核算环节，没有进行配套的成本分析，成本控制效果并不理想，没有实现成本管理的真正目标。

（三）预算管理流于形式，缺乏约束力

预算管理流于形式表现在：

（1）许多公立医院的预算编制还主要在财务部门，临床、医技等科室参与度不高，即便有的碍于制度要求将预算报给财务部门，也多粗放随意，缺乏科学性。甚至到了预算编制部门也未进行专业科学的数据论证编制，同样随大流草草了事，造成预算编制流于形式，执行不认真，影响预算执行效率与效果。

（2）公立医院基本没有对预算执行情况进行总结分析、控制，预算形同虚设，并没有发挥其约束统筹的作用。

（3）公立医院对预算编制和执行缺乏配套的奖惩考核机制。

（四）内控制度落实不到位，交叉环节变成了空白环节

内部控制制度是从源头上解决“不能腐”和经济有序运行的制度保障。目前公立医院内控工作多数停留在不相容岗位分离和相互牵制层面，缺乏精细化管理，内控责任分解不够细化明确，尤其是多部门交叉环节推诿扯皮严重，成了“三不管”;对经济活动风险评估不到位;内控制度不健全存在重复和空白地带。不少制度成了“写在纸上，挂在墙上”的摆设，没有完全落实到实际工作中发挥作用。

三、适应医改形势，完善医院财务管理策略

（一）提升财务人员综合素质，转变核算观念

社会的进步和发展，关键在于人才，人才资源是社会活动的核心，是实现经济体制和经济增长方式的两个根本转变的关键。首先，引进或者培养优秀的人才是提高管理效率和水平的关键因素。其次，科室应当定期组织业务培训，形式可以请资深专家授课学习、科内人员轮流准备学习资料交流探讨学习;再次，财务人员除了国家规定的年度继续教育培训外，还应加强外派学习力度尤其是遇到新的制度、政策变更等情况，及时学习了解行业变化，不断提升工作人员的理论知识和应对解决实际问题的能力;最后，加强对财务人员的职业道德修养，有助于提高沟通效率和团队的凝聚力，共同实现管理目标。

（二）建立科学系统的成本管理理念

全面贯彻落实成本管理工作，首先要深入理解成本管理工作的内涵和重要作用。成本管理包括科室成本管理、项目成本管理、病种成本管理、床日、诊次成本管理;流程上包含成本核算、成本分析和成本控制三个环节。科室成本管理意义在于增强科室和职工的成本费用意识观念，明确科室责任成本，有效利用人力物力财力等资源，降低成本消耗。项目成本是病种成本核算的前提和基础，是医院进行新增项目定价的数据依据;是医保确定合理的支付标准的依据;为建立谈判与风险分担机制提供参考;为建立价格动态调整机制提供数据支撑。项目成本分析有助于医院摸清盈亏医疗服务项目状况与分布，合理组织收入。病种成本核算是醫院加强精细化管理的基础，病种分析有助于医院管理层了解与其他同级医院服务管理差异，加强管理提升自身运营能力。

（三）规范预算编制，严格预算执行，充分发挥预算作用

医院要实行全面预算管理，要从以下几个方面做起：

（1）建立健全预算管理制度包括预算编制、预算执行、预算调整、预算分析和预算考评等制度保障。

（2）明确预算管理责任，改变过去单纯的“基数+增长”的预算编制方法，采用综合的方法科学合理的编制预算，既要考虑上年预算执行情况，又要科学的测算计划年度內各项工作的重要程度统筹安排，确保预算数据的科学、严密、准确、真实。

（3）预算执行的过程就是医院总体目标落实的过程，按照批准的预算组织收入、安排支出，严格控制无预算支出，并把预算执行情况作为考核评价各个部门工作完成情况的重要指标。

（4）定期分析、考核预算执行情况，及时研究预算执行中的问题，采取改进措施，确保预算顺利完成，预算的分析与考核是对预算编制、审批、执行、调整等各个环节工作的校验，是总结经验教训、挖掘内部潜力，为以后编制或者调整预算，落实预算考评奖惩措施提供依据，督促各部门更加积极稳妥的执行预算。

（四）加强内控制度执行情况分析考核考评，督促内控制度的有效实施

财务内控的目的在于规范医院经济活动行为，保证医院的各项经济活动符合国家有关政策、法规和医院各项制度的规定，堵塞财务活动中的弊端和违法行为，保证医院经济活动的健康有序运行和国有资产的安全、完整。公立医院内部控制除了建立健全相应的内部控制制度和不相容职务分离制约，还应设置专门机构或人员对财务内部控制度的设计是否合理与健全，以及内控制度是否有效实施进行检查、测试与评价。通过定期的检查和评估，及时了解内控执行情况，发现问题或者薄弱环节，采取有效措施，改进和完善内控制度，确保医院财务内部控制机制有效持续运行，促进医院经济管理行为规范化发展。

在新医改政策背景下，医院的管理体系发生了深刻的变革，并使医院面临着激励的市场竞争环境。在这种新形势下，医院必须从过去的向规模要效益向管理出效益转变，财务人员必须积极转变财务管理观念，完善财务管理机制，逐步从核算型财务人员向管理型财务人员转变，不断向着精细化与规范化的方向调整，在提高核算准确性、全面性的同时，充分利用信息化手段加强对成本管理、预算管理等数据的汇总、分析，一方面从中总结经验教训，改进、完善工作流程，提高工作效率和工作水平;另一方面为领导决策提供有效的数据依据，才能适应新形势的要求，推动医院的健康、持续发展。

参考文献：

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