早期亚低温对心肺复苏患者预后的回顾性研究

[摘要] 目的 探索早期亚低温治疗对心肺复苏后患者预后的影响。 方法 回顾性分析浙江省金华市中心医院急诊科ICU自2008年1月～2013年1月心肺复苏患者的病历，评价早期亚低温治疗对患者神经功能恢复、住院生存率和出院总存活率及生活质量的影响。 结果 ①亚低温组28 d生存率与存活出院率分别为20.8%和17.0%；非早期亚低温组均为8.0%。②复苏后第7天时，亚低温组格拉斯哥和神经功能评分分别为（9.1±2.3）分和（1.9±0.4）分，非亚低温组为（6.5±2.8）分和（3.5±0.6）分，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。③出院后24周，亚低温组活动能力评分与生活质量评分为（73.3±10.6）分与（49.3±8.7）分，非亚低温组为（58.3±9.8）分和（34.3±6.8）分，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 心肺复苏后使用亚低温治疗可以促进神经功能的恢复，改善患者生活质量等远期预后。

[关键词] 心肺复苏；脑复苏；亚低温；神经功能状况；生存率

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（b）-0072-04

A retrospective study of the impact of early hypothermia on the prognosis of patients after cardiopulmonary resuscitation

XIE Wenlin1 ZHANG Yunling2

1.Department of Emergency， Jinhua Municipal Central Hospital， Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.The First Division of Encephalopathy， Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

[Abstract] Objective To explore the impact of early application of mild hypothermia on patients′prognosis. Methods Patients" documentswho admitted to ICU in Jinhua Municipal Central Hospital from January 2008 to January 2013 were retrospectively analyzed. Their nerve function recovery， inpatient hospital discharge survival rate and overall survival rate as well as life quality after discharge were compared. Results ①Patients′28th day survival rates and survival rates at discharge were 20.8% and 17.0% in mild hypothermia group； but as low as 8% in non-hypothermia group. ②Glasgow coma scale score and nerve function scores were （9.1±2.3） scores and （1.9±0.4） scores in mild hypothermia group at 7th day， and （6.5±2.8） scores and （3.5±0.6） scores in hypothermia group， accordingly with statistically significant difference （P < 0.05）. ③Discharged from hospital after 24 weeks， living ability score（MBI） and quality of life （QOL） score were （73.3±10.6） scores and （49.3±8.7） scores in formal group， but as low as （58.3±9.8） scores and （34.3±6.8） scores in latter group （P < 0.05）. Conclusion Utility of mild hypothermia after cardiopulmonary resuscitation can promote the recovery of neurological function and improve quality of life in patients with long-term prognosis.

[Key words] Cardiopulmonary resuscitation； Cerebral resuscitation； Mild hypothermia； Conditions of neurological function； Survival rate

心搏骤停（cardiac arrest，CA）是指由各种原因引起的心脏突然停止搏动或无效搏动，从而导致有心脏射血功能丧失和有效循环中止，引起全身组织细胞的严重缺血、缺氧及代谢功能障碍，若患者得不到及时有效抢救，可立即失去生命。心肺复苏（CPR）是指对心跳呼吸骤停的急症危重患者利用外界支持，帮助其恢复心脏泵血功能及呼吸功能的抢救措施，即人工胸外按压使心脏借助外力搏动形成有效循环，利用人工呼吸暂时代替自主呼吸。同时早期使用电除颤、电复律、血管活性药物重新恢复自主循环的急救技术[1]。来自美国CRP数据库的数据显示，心肺复苏后自主循环恢复者为47%，但存活出院率仅为18%，复苏成功后病死率仍高达63%，且大部分患者复苏成功后处于昏迷或不同程度神经功能障碍状态，仅有20%～30%的复苏后患者无神经功能受损且存活出院[2]。由此可见，脑复苏和脑保护策略是影响患者复苏后存活率及患者生存质量的关键。近年来，国内外学者针对缺脑复苏及脑保护策略开展了大量研究，目前认为亚低温是脑复苏、脑保护最为有效的方法之一。本研究回顾性分析浙江省金华市中心医院（以下简称“我院”）急诊科ICU自2008年1月～2013年1月出现院内心跳呼吸骤停的患者345例，并根据其是否得到早期亚低温治疗进行分组，评价亚低温治疗对近期及远期临床指标及治疗效果的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2008年1月～2013年1月我院出现的院内心跳呼吸骤停的患者。纳入标准如下：①患者院内出现心跳呼吸骤停，且立即转入ICU抢救者。②年龄18～70岁。③无基础脑源性疾病及严重头颅外伤。排除标准：①有重大胸腹部创伤，不适合胸外按压者，如连枷胸、心脏破裂。②心包填塞或胸廓严重畸形。③心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者及预期死亡患者，如癌症终末期。④家属要求放弃抢救并签字者。⑤院外CPR患者因其复苏质量和复苏起始时间基线值不同，故不纳入统计。若患者住院期间多次心跳呼吸骤停，则按第1次CPR数据统计计算。

1.2 心肺复苏方法

①心跳呼吸骤停事件发生立即行胸外按压。②无人工气道者行气管插管建立人工气道，已行气管插管或气管切开患者皮球加压给氧或机械通气。③根据患者心电表现选择性使用电除颤或电复律。④使用血管活性药物，维持心跳和血压。⑤积极纠正诱导心跳呼吸骤停的原发病及直接因素。⑥脑复苏及复苏后并发症的治疗。

1.3 亚低温方法

①降温方法：采用头部冰帽+全身冰毯，并根据降温效果，选择性使用冬眠合剂（氯丙嗪50 mg，哌替啶100 mg，异丙嗪50 mg）及肌松剂（卡肌宁200～400 mg），持续泵入，并根据体温调整输注速度。②温度测量：测量每个患者肛温、腋温，设亚低温开始时为0 h，以后每隔2 h测量并记录1次温度。③降温的控制：3～5 h降至目标体温。④目标温度：中心体温降至32～34℃。

1.4 心肺复苏及脑复苏成功的标准

①心肺复苏成功标准：患者恢复自主心律及自主呼吸，大动脉搏动恢复，持续3 h以上。②脑复苏成功标准：恢复自主意识，有自主眨眼，指令性动作，言语表达准确切题，格拉斯哥评分系统12～15分者。

1.5 观察指标

①患者一般资料统计；②早期亚低温组及非早期亚低温组5 h时患者的实际腋温和肛温；③脑复苏后格拉斯哥昏迷指数评分和神经功能评分（CPC）；④28 d存活率和出院时存活率；⑤出院后24周日常生活活动能力评分（MBI）和生活质量（QOL）评分。其中血乳酸水平由我院M78162 血气分析仪测定（P < 2.0 mmol/L），NSE采用时间免疫荧光法测定由我院检验科测定（正常值≤12.5 μg/L）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料比较

本研究共纳入患者345例，年龄（56.3±9.9）岁。其中男201例，女144例。导致心跳呼吸骤停的原因心源性因素142例，呼吸衰竭44例，电解质紊乱42例，休克32例，多发伤28例，溺水18例，脑卒中13例，中毒12例，电击8例，不明原因6例。其中3 h时心肺复苏成功者78例，成功率为22.6%。3 h复苏成功者中53例（67.9%）运用早期亚低温治疗，25例（32.1%）早期未使用亚低温治疗。两组患者年龄、性别、心跳呼吸骤停原因、亚低温开始前体温等基线值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。心跳呼吸骤停最终存活出院人数仅为13例，总存活率为4.1%。

2.2 两组5 h时实际腋温及肛温比较

53例早期运用亚低温进行脑复苏治疗组的肛温和腋温分别是（33.3±0.6）℃和（32.9±0.7）℃，25例未使用早期亚低温治疗组肛温和腋温显著高于前者，分别为（38.3±0.8）℃和（37.9±0.7）℃，采用两独立样本t检验，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3脑复苏后格拉斯哥昏迷指数评分和CPC比较

脑复苏后早期使用亚低温组患者格拉斯哥昏迷指数评分在第1、3天与非早期使用亚低温治疗患者相比，差异无统计学意义（P > 0.05），但从复苏第7天时开始，其分值开始高于早期未使用亚低温组，两组分值分别为（9.1±2.3）分和（6.5±2.8）分。脑复苏后早期亚低温组患者CPC在第1、3天与非早期亚低温治疗组相比无统计学差异，但从第7天起，CPC评分低于非亚低温治疗组，两组分值分别为（1.9±0.4）分和（3.5±0.6）分。见表1、2。

表1 脑复苏后两组格拉斯昏迷评分（分，x±s）

注：与非早期亚低温治疗组比较，*P < 0.05

表2 脑复苏后两组神经功能评分（分，x±s）

注：与非早期亚低温治疗组比较，*P < 0.05

2.4 28 d存活率和出院存活率

28 d时，早期亚低温组存活11例，存活率为20.8%；而非早期亚低温组存活2例，存活率为8.0%。早期亚低温组共9例存活出院，存活出院率为17.0%，而非早期亚低温组共2例存活出院，存活出院率为8.0%。见表3。

表3 早期亚低温组和非早期亚低温组28 d存活率和存活出院率[n（%）]

2.5 出院后24周MBI和QOL评分

出院后24周电话随访资料显示，早期亚低温和非早期亚低温组MBI分别为（73.3±10.6）分与（58.3±9.8）分；两组QOL评分分别为（49.3±8.7）分与（34.3±6.8）分，即早期亚低温治疗组MBI评分和生活质量评分均高于非早期亚低温治疗组，两组差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4、5。

表4 出院后24周日常生活活动能力评分评分（分，x±s）

注：与非早期亚低温治疗组比较，*P < 0.05

表5 出院后24周日常生活质量评分（分，x±s）

注：与非早期亚低温治疗组比较，*P < 0.05

3 讨论

心跳呼吸骤停一直是威胁人类生命的急性综合证，尽管针对于心跳呼吸骤停的CPR技术已经日臻完善。但是复苏患者的出院存活率却始终很低，其一是因为经复苏后能恢复自主循环的患者较少，其二是因为即使能够暂时恢复自主循环者，大部分患者仍会死于并发症及心跳呼吸骤停再发。几乎所有的复苏患者都有不同的缺血缺氧性脑病，而早期亚低温是目前证明对复苏患者脑保护脑复苏最有效的方法之一。2010年心肺复苏指南指出，对于院内、外室颤及心搏骤停患者实施心肺复苏后血流动力学稳定者应及时予与亚低温治疗。而对于复苏后存在血流动力学不稳定、难治性休克、严重出血倾向、恶性心律失常、低体温等患者慎用亚低温[3-5]。

心搏骤停诱发缺血缺氧性脑病及亚低温的脑保护机制一直是国内外学者研究的热点。目前认为包括以下几点：①缺血缺氧后，脑神经元及神经胶质细胞对谷氨酸和天冬氨酸等兴奋性氨基酸释放增加，再摄取减少，过度积聚的兴奋性氨基酸导致其受体途径介导的Na+、Cl-、Ca2+离子内流，细胞内Ca2+超载等。②脑神经元内钙超载可激活钙依赖性磷脂酶A2、磷脂酶C、蛋白酶、核酸酶等，导致细胞损伤甚至细胞死亡。③缺血及缺血再灌注可导致大量氧自由基产生，损伤细胞膜、蛋白及核酸等靶分子。而亚低温治疗不仅可以起到降低细胞氧耗和代谢率，而且可以减少兴奋性氨基酸的释放，减少钙超载及自由基的产生，保护神经元及神经胶质细胞。而本研究表明，早期亚低温患者，反应全身缺血、缺氧导致代谢性酸中毒的指标动脉血乳酸水平较非早期亚低温者并无明显差异，但反应神经损伤的指标NSE却显著低于非早期亚低温组。这提示亚低温并未能改善全身性缺血、缺氧代谢，但却可以改善脑组织代谢，保护神经元损伤[6-7]。不仅如此，本研究还发现，早期亚低温可以改善心肺复苏后的全身炎症水平，而已有研究表明炎症因子是介导继发性脑损伤的重要因素。早期亚低温则可降低炎症而缓解炎症因子介导脑损伤[8]。

尽管研究表明亚低温对脑保护作用的效果已经确定，但降温的最佳把温度仍存在争议。目前的临床研究大部分将把温度定为32～34℃。Varon[9]研究表明对于脑复苏患者亚低温把温度控制在32、33、34℃时对病死率及神经功能恢复无明显差异。2010年国际复苏联合委员会建议将心跳骤停复苏后患者体温维持在32～34℃。本研究显示，早期积极采取亚低温措施的患者5 h时体温为（33.3±0.6）℃，符合心肺复苏指南标准，而未采取早期亚低温患者5 h时体温则为（38.3±0.8）℃，远高于正常值[10]。

对于亚低温治疗的时间窗目前也存在争议，动物实验的结论认为复苏开始时尽早使用亚低温脑保护作用效果最佳[11]。而临床试验研究也表明，若伤后8 h再使用亚低温治疗，对神经功能的保护作用消失[12]。而治疗的持续时间也尚无定论，对于一般人群，两项随机对照的数据支持维持12～24 h，而对于有脑水肿的患者，亚低温时间可延长至5 d。而对于重型颅脑损伤患者，一定程度延长亚低温时间能更有效改善神经功能恢复[13-14]。基于动物实验及临床研究，目前认为，亚低温时间至少维持12～24 h，根据患者病情可适当延长至48～120 h。

亚低温对于神经系统的保护作用有延迟效应，本研究用量化的格拉斯哥昏迷指数评分和CPC评价患者神经功能的恢复，虽然在第1、3天，亚低温组患者显示出神经功能恢复更优的趋势，但与非早期亚低温患者相比，差异并无统计学意义，直到第7天时，两组出现统计学差异。这提示亚低温对神经功能恢复有保护作用，但这种作用并不是即刻的，而是随时间延迟逐渐显现的。本研究还观察了亚低温对住院28 d生存率和出院总存活率的影响，尽管早期亚低温组与非早期亚低温组对住院28 d生存率及出院总存活率影响并无统计学差异，但亚低温组仍显示出更高生存率趋势，而且一项国外的回顾性分析表明亚低温可以提高复苏后患者28 d生存率[15]。所以本研究认为需要更大样本量的随机、对照临床试验评价亚低温对生存率的影响。

此外，本研究还对生存患者出院后的生活质量做了随访，发现早期亚低温者MBI和QOL评分均高于非早期亚低温患者，这与目前国内外的研究结论一致[15-16]。

综上所述，心肺复苏后使用亚低温治疗可以通过迅速降低患者体温，减轻直接的缺血缺氧性损伤及炎症因子介导的继发性脑损伤，促进神经功能的恢复，改善患者生活质量等远期预后。

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（收稿日期：2013-10-22 本文编辑：卫 轲）