医改需进一步关注医务人员本身

在今年2月23日召开的中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上，习近平总书记提出了改革的评价新标准：“把是否促进经济社会发展、是否给人民群众带来实实在在的获得感，作为改革成效的评价标准。”

我国的新医改从2009年启动以来，从中央到地方下了很大功夫，也做了不少探索，到目前有了很多实实在在的进展。对此，全国政协委员、福建省立医院内分泌科主任侯建明认为，按照习近平总书记提出的评价新标准，我国的医改确实还有很长的路要走。他建议要在提高医务人员参与医改的积极性、关注医务人员的身心健康、尊重医改中的卫生经济学这几个方面加以重视。

提高医务人员参与医改的积极性

侯建明委员指出，医务人员是医改的主力军。医改的各项政策措施最终都要直接转化为一线医务人员的优质服务，医务人员的行为与受激励程度关系到医改的成败。然而，当前的改革尚未能充分激发医务人员的积极性，医务人员对医改政策措施的知晓度和认可程度仍需提高，这也很大程度上影响了医改的效果。医务人员参与医改积极性不高的原因是多方面的。他们通常需要高超的医疗技术水平，要承担高风险、高强度的劳动。而我国事业单位人事分配制度改革较为迟缓，医务人员薪酬制度简单、机械，工资标准落后于其自身价值和社会贡献。在事业单位人事分配制度没有重大改变、特别是符合行业特点的薪酬制度未能建立的情况下，许多与分配相关的绩效考核管理作用有限，有时甚至适得其反。之前针对医疗纠纷的举证倒置法规，造成了医疗卫生行业的一个窘境，所谓的“看病难、看病贵”和医生过度治疗、过度检查，都与出台这个法规有一定的关系；后来出台的侵权法，还是没能从根本上扭转这个局面。医疗损害和医疗纠纷按照侵权法来处理，是非常不合理和不公正的。

侯建明委员建议改革临床医学教育体制，以减少基层医院与大型医院医疗水平差距。他认为，要从根本上解决住院医师规范化培训问题，促进国家积极推进的分级诊疗措施。国家必须从目前医科大学、医学院等临床医学生的体制改革入手，把临床医学生培养成为一名真正有能力的、通晓各科专业的住院医师。为此国家教育部必须把目前医科大学、医学院的五年制临床医学专业，调整为五年制临床医学学习和三年住院医师规范化培训，合计八年制的临床医学专业。前五年按常规的大学生活学习，后三年按毕业生的待遇进行住院医师规划化培训，待培训后再发给毕业证书及规划化培训证书。国家要制定出台鼓励经过严格规划后的八年制医科大学、医学院毕业生下派基层的扶持政策，重点是到县级及以下医院担任某一专科医生；在工资级别上，给予到县级及以下医院担任专科医生的人员以上浮一至两级工资待遇。

立法保障医生的健康权益

侯建明委员认为，救死扶伤、治病救人是医院的职责所在。在这一过程中，医务人员精湛的技术水平、良好的身心健康是医院得以正常运转的根本。随着老龄化社会的到来，百姓对于医疗卫生服务的需求呈“井喷式”增长态势。2013年我国全年诊疗73亿人次，而2015年1至9月的数据显示：全国医疗卫生机构总诊疗人次已达40.4 亿人次。有限的医疗资源已经无法满足百姓的健康需求，医务人员加班已成为常态。2015年医生执业调查的最新数据显示，在上万名接受调查的医生当中，只有34%每天工作8小时，56%每天工作超过12小时，其中10%每天工作16个小时。下班后有92.6%的医生觉得累、甚至非常累。长期超负荷的工作，让超过半数的医生身体处于亚健康状态。近2年，医务人员猝死的现象屡见不鲜。2014年1月，安徽某医院麻醉科医生在家中猝死，年仅32岁；2015年3月2日，西安交通大学第一附属医院精神科一名28岁医生猝死；2015年3月4日，邵逸夫医院麻醉科26岁女医生夜班后猝死……24小时值班、昼夜颠倒、随叫随到参与抢救、终身制学习、考核、科研，医生长期承受巨大的身心压力、疲惫不堪的现状，使这一组触目惊心的数据仍在不断增长。

侯建明委员表示，一方面，医务人员承担着高风险、高压力的工作负担；另一方面，当前如履薄冰的医疗环境和紧张的医患关系，让不少医务人员长期承受巨大的心理压力，处于恐惧状态，从而感到身心俱疲。据不完全统计，医务人员54%的压力来源于医患关系，66.4%至82%的医务人员有一定程度的情感衰竭和成就感缺乏。全国精神卫生医疗机构中有85%的医护人员承认存在明显的心理压力和职业倦怠感。2014年的调研结果显示，有59.79%的医务人员受到过语言暴力，13.07%的医务人员受到过身体上的伤害，仅有27.14%的医务人员未遭遇过暴力事件。一件件暴力伤医、杀医事件的报道，让守护健康、治病救人的白衣天使寒了心，58%的医生选择“想要离开，却无路可走”作为2015年自己的“关键词”。

对此局面，侯建明委员感慨地说：“医者仁心。医生为百姓的身心健康护航，但医者的身心健康，又有谁来守护？皮之不存，毛将焉附。倘若医务人员的身心健康都无法得到保证，何谈实现健康中国？”

为保障医务人员的身心健康，提升医务人员的幸福感，培养健康生活的理念，同时放松身心、缓解压力，更好地为患者健康保驾护航，最终推进健康中国建设，侯建明主任在今年的全国“两会”上提出了以下建议——

第一，从“心”出发，重视医务人员的心理健康。首先，医疗机构的管理者应当注重医务人员的心理健康，向医务人员提供心理健康服务。20世纪50年代伦敦的巴林特医生在他的著作《医师、患者和疾病》中提出“The drug ， doctor”，也就是“医生即药物”的基本理论。他指出，医生对患者的倾听和关心可以起到类似药物的作用。而每日承受超负荷工作和家庭责任双层压力的医生，同样也是患者，也需要心灵的关怀和慰藉。目前，我国的部分医院已经组建了“巴林特小组”，对医务人员提供心理健康服务，参与者可以从同事那儿获得情感支持、理性的分析和建议，舒缓精神压力，给负面情绪一个宣泄口。其次，社会舆论要正面引导，恢复医务人员的职业认同感。规范媒体的职业道德，杜绝“李丽云事件”、“缝肛门事件”、“走廊医生事件”等歪曲事实、哗众取宠的虚假医疗行业新闻。医生队伍里绝大多数怀有“仁心仁术”，纵使存在“害群之马”，也是个别现象。社会媒体如实、正面的引导，可以让医务工作群体重新获得百姓的尊重、信任和爱戴，缓和医患关系，激发医务人员更高的工作热情，远离“无助、累觉不爱”的负面情绪。另一个现象是，为了吸引眼球博取阅读量，某些媒体走上了另一个极端。这类文章大力宣传个别医生的“艰苦”事迹，如某医生连续看诊十数小时没有上厕所、没喝水吃饭，某护士连续手术三十几小时最后累瘫在手术台旁……诸如此类，神化医生的体力和能力，并且盲目进行道德拔高，从而掩盖了不合理的医疗制度、超负荷的工作强度对医务人员的伤害。如此拿个别的事例夸大重复宣传，让百姓对医务人员产生了不切实际的高要求，继而一旦对比之下没有达到那些所谓的要求和准则，则神话破灭，更容易激化医患矛盾，让医患关系更为紧张。事实上，不论医生还是护士，都是一个职业，有各自的规范和准则，希望媒体能直面现状，如实报道医务人员的工作常态，拒绝神化和道德绑架医务人员。

第二，“医闹入刑”，暴力伤医“零容忍”。近年的伤医事件频发，使医务人员长期处于“生命随时可能受到威胁”的恐惧中，严重影响身心健康。试问医生在看诊中高筑心墙，怀揣警惕防备，如何能为患者看好病？一些伤医事件发生后，某些医院常抱着“大事化小、息事宁人”的态度，更令医护人员寒心。当前，医学院校报考的考生减少、医学毕业生放弃行医，“儿科医生不够、内科医生来凑”的现象已经很令人忧心，长此下去，今后谁还能为这个社会的健康服务？据2015年“丁香园”网站的调查结果显示，暴力事件发生后，仅15.8%的医生表示会有警方介入，58%的医生表示肇事者没有接受任何处理，仅8.5%的医生表示肇事者由警方处理，0.8%的医生表示对肇事者提起诉讼，70.7%的医生不满意暴力事件处理的结果。2015年8月，十二届全国人大常委会第十六次会议已通过了“医闹入刑”，期盼能真正落实“暴力伤医零容忍”，别让伤医、杀医事件成为医务人员的不能承受之痛，为医务人员营造健康的行医环境，提高职业安全感。

第三，落实劳动法的工作时间规定，让医务人员“少加班、不加班”。长时间工作、吃饭睡觉不定时已成为医务人员的普遍状态。有媒体报道，中国近半数医生每周至少上一个夜班，八成医生中午休息不超过半小时，近八成医生每天工作8至12小时，几乎所有医务人员都曾经连续工作24小时以上，半数人连续工作超过36小时。然而，要解决当前医院供需矛盾，其根本是扩建医务人员队伍，切实推行分级诊疗，实现病人的“合理分流”。延长医生工作时间不是解决“看病难”的有效方法，反之，长时间高负荷的工作让医务人员疲于奔命、透支精力，最终必然影响医疗质量和安全。因此，应当将落实劳动法工作时间纳入医院的考核标准，让医务工作者拥有合理的休息时间，避免过劳猝死的悲剧频繁上演。

第四，借鉴德国等国外做法，立法保障医生的健康权益。德国法律规定，医生带病工作，如果被患者举报，将被处以1万欧元罚款。医院如果看到医生带病工作而不采取保护措施，将被罚款2.5万欧元以上；情节严重者，医院负责人要被判处1年以上有期徒刑。还有的国家规定，任何超过时限的手术，必须有两个手术小组交替手术、交替休息，确保医生在最好状态下工作。建议我国制定完善相关法律法规，保障医生的健康权益，为医生创造良好的执业环境，避免医生“抱病上岗”的现象发生。

第五，加快推进医改，提升基层诊疗服务水平，切实缓解大医院医生就诊压力。加大财政投入，并通过对口支援、建立医联体、远程医疗等手段，促使三级医院优质资源下沉，逐步增强基层医疗卫生机构的造血功能。加强基层医疗卫生人才队伍建设，在职称考评、待遇和编制等方面给予更多保障，增强基层医院的吸引力。强化基层全科医生规范化培训培养，发挥全科医生健康“守门人”作用，提高基层医生的分诊能力。

在医改中关注卫生经济学

侯建明委员介绍说，中国的卫生经济学研究始于20世纪70年代末期。经历了30多年的发展，现在我国卫生经济学已经发展成为一门比较成熟的学科，对我国的医疗卫生事业的发展起到了积极的促进作用。当前，中国卫生经济学研究的主要问题有卫生事业的经济性质和经济作用问题，卫生事业的经济管理体制问题，卫生保健制度的经济问题以及卫生费用的构成和发展变化的趋势。这些问题所关注的因素无一不是制约我国当前医药领域发展的主要因素。这些问题研究的如何，将直接制约我国医疗卫生事业的发展前景，影响我国医疗卫生的发展状况。

是什么原因导致了公立医院的医疗改革还存在一些障碍呢？侯建明委员认为，主要是由于长期以来对公立医院的多头管理令改革牵涉极广。财政部门管钱，负责给医院划拨；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；税务部门照章收税；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。“这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成‘谁也不管或者是管也管不好’的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚。医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，简单来说就是产权不清造成的。而应该如何有效地解决这些问题，如何将我国的医改事业顺利推广开来，如何将我国的医疗卫生发展得更加完善、更加利民，这都是卫生经济学所应该关心和研究的重要问题，也是卫生经济学正在努力的方面。可见，卫生经济学的发展，对我国的医疗卫生事业有着深远的意义和影响。研究卫生经济学是一项十分有意义的工作。无论时代怎么变化，医疗卫生始终是人民所关心和关注的话题，而与之相随的卫生经济学也将随之不断完善和成熟。”侯建明委员说。

侯建明委员还介绍说，诺贝尔经济学奖得主和卫生经济学理论奠基人肯尼思·阿罗（Kenneth J.Arrow ）1963年就提出了“医疗保健服务不确定性（Uncertainty）”的著名论点，成为卫生经济总结医疗保健服务特性的第一特性。医疗保健服务不确定性包括两个方面，需求面的疾病发生的不确定性和供给面的治疗效果的不确定性；也就是说，消费者和医疗者常无法确切知道各种治疗方法的预期效果。这一不确定性导致了医患关系不是一般的客服关系，而是相互信任的代理人关系。

侯建明委员强调，回溯我国多年的医药卫生改革历程可以发现，至今许多部门都认为医疗保健服务的过程是完全可控的，而且民众也深信任何疾病都可以治愈，把本该是相互信任的代理关系的医患关系贬低为买卖性质的客服关系。这种无视卫生经济学基本理论和先进国家成功实证的政策行为，带来的恶果极其严重，不仅摧毁了原有医疗服务的信任体系，而且使得医患成为“敌我”。一旦民众就医的治疗效果达不到预期，就会认为医院不尽职，再加上支付风险，医疗纠纷以致“医闹”就必然发生。卫生经济学是世界各国公认的指导医疗保健政策制定的理论基础。我国的医药卫生体系改革也必须遵循卫生经济学的基本原理，这样才能避免折腾，才能继续前行。