非酒精性脂肪肝的中医病因病机和证候特点分析

【摘要】 目的：通过体检人群非酒精性脂肪肝（NAFLD）的病因、自觉症状调查和辨证分型，探讨NAFLD的中医病因病机和证候特点，为中医辨识NAFLD提供理论依据。方法：以随机方式抽取NAFLD组530例和对照组416例，对两组病例在影响因素（饮食不节和相关危险因素）、自觉症状、舌象脉象和中医证型分布等的频数分别进行统计和分析。结果： NAFLD组和对照组差异有统计学意义（P<0.01）。NAFLD组的病因除饮食不节之外，与情志失调、或先天禀赋不足或他病迁延，或久病体虚等关系密切。饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，或肝失疏泄，或肾气亏虚，均可致水谷精微输布运化失常，转化为痰湿。脾虚痰湿是NAFLD组基本病理。非酒精性脂肪肝的主要证型是水湿内停证和脾虚肝郁证。结论：中医辨识非酒精性脂肪肝等现代新病种，采用西医辨病和中医辨证相结合的辨识模式，把相关物理、生化指标作为中医四诊的延伸，只有这样，才能使中医临床应用领域不断拓展。

【关键词】 非酒精性脂肪肝； 病因病机； 证候特点

中图分类号 R259 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）25-0062-03

脂肪肝并非是一个独立的疾病，而是多种原因引起的肝内脂质蓄积过多的一种病理状态。脂肪肝可分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝（NAFLD）两大类，非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病率呈逐年上升趋势，在我国已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。也成为愈来愈严重的全球公共卫生问题。笔者以健康体检人群中检出的非酒精性脂肪肝患者为研究对象，以中医基础理论探讨本病的病因病机、自觉症状和辨证分型的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年1-12月在本中心体检的133 829例体检人群为研究对象，其职业包括有公务员、企事业单位职工、普通城镇居民、招工体检的大中专毕业生。随机方式抽取NAFLD组530例和对照组416例进行回顾性分析。NAFLD组，男436例，女94例，平均年龄（41.00±21.36）岁；对照组男320例，女96例，平均年龄（39.00±22.50）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 患者纳入与排除标准

（1）NAFLD组的纳入和排除标准。纳入标准：随机抽取现病史、或既往史均有脂肪肝，并且相关检查资料完整者。排除标准：有饮酒史的脂肪肝患者，属于酒精性脂肪肝或可疑酒精性脂肪肝患者，均不纳入研究组。（2）对照组纳入标准：随机抽取当年现病史非脂肪肝的体检对象，相关检查资料完整者。排除标准：相关检查资料不完整者。

1.3 研究方法

通过两组病例在饮食不节和相关危险因素、自觉症状、舌象脉象和中医证型分布等方面的数据对比分析，探讨非酒精性脂肪肝病因病机和证候特点。体检内容：空腹抽取上肢静脉血进行生化检查、腹部超声、测量身高、体重、血压、舌诊、脉诊、问卷调查量表，体检资料按体检号录入体检系统软件保存。

1.3.1 问卷调查 病史调查，包括个人嗜好，饮食习惯，有嗜酒习惯者记录每周酒精摄入量，持续时间、每周运动时间，自觉症状等。

1.3.2 舌象、脉诊数据采集和中医辨证分型 由本中心受过专门培训的中医师使用舌诊仪和脉诊仪进行舌象和脉象数据采集。

1.3.3 腹部超声和生化检查 全部由体检中心超声科和检验中心完成，诊断结果录入体检系统。

1.3.4 诊断标准 脂肪肝超声诊断标准、非酒精性脂肪肝（NAFLD）和酒精性脂肪肝诊断标准：参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2006年2月修订）；有嗜酒习惯者，酒精摄入量>210 g/周，持续5年以上，诊断酒精性脂肪肝；酒精摄入量<40 g/周，持续1年以上，诊断非酒精性脂肪肝；饮酒量和时间介于两者之间，诊断为可疑酒精性脂肪肝。超重和肥胖的诊断标准：体重指数BMI 18.5～23.9 kg/m2为正常体重，BMI 24.0～27.9 kg/m2

为超重，BMI≥30 kg/m2为肥胖。高血压诊断标准：收缩压（SBP）≥140 mm Hg和舒张压（DBP）≤90 mm Hg；高血糖诊断标准，按2007年中国糖尿病防治指南诊断标准，FBG≥6.1 mmol/L；

高血脂诊断标准，依据2007年中国成人血脂异常防治指南：TC≥5.18 mmol/L；TG≥1.7 mmol/L；LDL-C≥3.37 mmol/L，以上三种出现任何一种诊断为高血脂。

1.3.5 中医辨证分型 参考中华中医药学会脾胃病分会《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见（2009，深圳）》[1]进行中医辨证分型。对照组中无证可辨，符合平和质特征者辨证归属平和质。（1）肝郁脾虚证：症见肝区胀痛，脘闷食少，或有恶心，腹胀，舌苔薄白，舌质淡，脉弦或细。（2）湿浊内停证：症见乏力，纳少，餐后腹胀，或伴胸闷，恶心，大便溏薄，小便清长，舌苔白厚，舌质淡，边有齿印，脉弦滑。（3）湿热内蕴证：症见胸脘痞闷，胁肋胀痛，恶心呕吐，大便秘结或哕而不爽，困倦乏力，小便黄，口干，舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。（4）痰瘀互结证：症见胁肋刺痛，胁下痞块，乏力，面色晦滞，脘腹痞满，纳差，口粘，便溏不爽，舌淡黯边有瘀斑，苔白腻，脉弦滑或涩。（5）平和质：CT扫描或超声诊断为脂肪肝，表现为面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，味觉正常，唇色红润，精力充沛，不易疲劳，耐受寒热，睡眠安和，胃口良好，二便正常，舌色淡红，苔薄白，脉和有神。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料呈正态分布时，用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；当计量资料为非正态分布时，采用秩和检验；计数资料采用字2检验； P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良饮食习惯（饮食不节）和相关危险因素的频数分布比较

不良饮食习惯（饮食不节）和相关危险因素的频数分布，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），详见表1。

2.2 自觉症状的频数分布对比

自觉症状的频数分布，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），详见表2。

2.3 舌象脉象的频数分布对比

舌象脉象的频数分布，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），详见表3。

2.4 中医证型的频数分布情况

中医证型的频数分布情况，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表4。

3 讨论

非酒精性脂肪肝需要B超或CT进行诊断，应用现代检测手段为中医辩证服务，是实现中医辩证现代化的重要方向[3]。在中医文献中没有查到“脂肪肝”记载，其临床表现属于“肝癖”“胁痛”“积证”范畴。

传统中医无脂肪肝诊断标准，借助现代医学理化检查手段，采用西医辨病和中医辨证相结合的辨识模式，已成为中医同仁的共识。对脂肪肝中医病因病机的认识，许多学者从各自经验出发，各持不同观点，迟蕾等[4]认为脂肪肝中医病因为饮食不节，过食肥甘厚味，或情志不调，或久病体虚，导致气、血、痰相互搏结，瘀滞为积形成脂肪肝。刘天虹[5]认为脂肪肝属于“积证”范畴，系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏，认为过食油腻肥甘饮食，食而不运，脂膏留积于肝，从而导致肝脏功能失调的一系列病证。刘洋等[6]认为脂肪肝的病因多与外邪、饮食、情志以及劳逸密切相关，病机则多与肝郁、痰湿、脾虚、血瘀等密不可分。

非酒精性脂肪肝的病因病机，《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。大量文献证实脂肪肝的病因之一为过食肥甘，饮食不节。脾胃损伤，脾虚不运，不能升清降浊，致痰湿内生[7-8]。脂肪肝的病因除饮食不节之外，需要从其主要危险因素如高脂血症、超重肥胖、糖尿病、高血压病等病症来探讨。笔者将NAFLD组和对照组的不良饮食习惯和高脂血症、超重肥胖、糖尿病、高血压病等危险因素的频数分布数据进行统计学分析，发现两组差异有统计学意义（P<0.01）。NAFLD也是一些全身疾病在肝脏的表现，其与高脂血症，糖尿病，肥胖，营养失调等有关[9]。病因除饮食不节之外，还有情志失调、或先天禀赋不足或他病迁延，或久病体虚等因素。中医认为，情志失调，肝失疏泄，则气机郁滞，三焦水道不利，津液输布代谢障碍而化湿成痰；久病体虚或先天不足均可致脾胃运化无力，水谷不能化生精微，而聚湿生痰，痰浊阻络，血行不畅，痰瘀互结于肝，阻滞肝脉而发为本病。

非酒精性脂肪肝的主要证候与证型，笔者观察发现非酒精性脂肪肝的主要证型是水湿内停和肝郁脾虚。与魏华凤等[10]的报道存在差异，差异可能与研究对象群体、地域、生活习惯不同有关。NAFLD患者因饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，或肝失疏泄，或肾气亏虚，均可致水谷精微输布运化失常，转化为痰湿。“脾主肌肉四肢”，因此本组研究对象频数占比前两位的自觉症状是：乏力，体能下降、形体肥胖（超重或肥胖）。舌象以舌胖大，苔白厚，白腻或黄腻；脉象表现弦脉、细脉和滑脉等均为脾虚痰湿内盛之征象。脾虚痰湿是NAFLD组基本病理。

笔者观察发现，NAFLD组近五成患者无明显自觉症状，辨证分型存在困难，须综合病因、既往病史、舌脉等资料进行辨证分型。无症状的原因可能是患者体格壮实，脾胃损伤尚轻，气血失调尚不显著。对照组中多数人脾胃运化功能正常，阴平阳秘，表现为平和质，即正常人的生理状态。然而对照组中存在部分亚健康人群，因饮食、劳倦、情志等因素而出现肝郁、脾虚、痰湿、湿热等证候，而表现类似NAFLD组的自觉症状。由此可见，NAFLD组中存在部分无症状的患者，对照组中存在亚健康人群，两者存在部分交叉现象。经统计学分析NAFLD组和对照组自觉症状、舌象脉象和证型分布的数据，两者差异有统计学意义（P<0.01），表明两组在自觉症状，舌象脉象、证型分布方面不同。

孙建芝等[8]的研究发现：血脂水平与痰浊密切相关，认为血脂升高可视为血中之痰浊的微观显现。院博等[9]认为B超（CT、生化）等是中医四诊的发展延伸，作为脂肪肝中医辨证的客观化指标，需要参考血液生化体重指数等理化指标。整体辨证、局部辨证和微观辨证是辨证论治的主要内涵，是构成现代中医学辨证论治体系的主要方面[11]。

综上所述，将相关物理、生化指标视为中医四诊的延伸，通过中医辨证思维后成为非酒精性脂肪肝辨识的客观化指标，只有这样才能使中医临床应用领域不断拓展。

参考文献

[1]脂肪肝超声诊断标准参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2006年2月修订）[J].现代消化及介入诊疗，2007，12（4）：266-268.

[2]中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见（2009，深圳）[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：276-279.

[3]朱德增.重视中医辨证现代化的研究[J].浙江中医学院学报，2002，26（6）：6-7.

[4]迟蕾，刘晶.非酒精性脂肪肝的中医病因病机辨析[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（13）：111-112.

[5]刘天虹.健脾益肾祛湿法治疗脂肪肝34例[J].河北中医，2004，26（11）：818.

[6]刘洋，李莹.脂肪肝中医临床研究进展[J].医学综述，2011，17（9）：1372-1374.

[7]陈志强.创新辨证论治，发展现代中医学[J].中国中西医结合杂志，2011，31（1）：104-106.

[8]孙建芝，牛晓亚，韩丽华，等.痰浊证微观辨证指标的实验研究[J].河南中医，1996，16（2）：21-22.

[9]院博，崔丽安，郭卉.非酒精性脂肪性肝病客观化指标与中医辨证分型关系探讨[J].中西医结合肝病杂志，2012，22（4）：215-219.

[10]魏华凤，季光，刑练军，等.脂肪肝辨证分型规律的初步研究[J].辽宁中医杂志，2002，11（29）：655.

[11]袁蓉，刘利平，陈武，等.脂肪肝及正常肝内血管瘤的常规超声及超声造影表现研究[J].中国医学创新，2013，10（1）：77-80.

（收稿日期：2014-05-12） （编辑：程旭然）