从法医鉴定角度谈论如何防范医疗纠纷的发生

【关键词】医疗纠纷；司法鉴定，体制

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0548-02

医患关系日趋紧张，多起医患相关的群体性事件相继被曝光，医疗医技发展和社会稳定受到严重影响。2010年《侵权责任法》实施生效以来，为医技相关人员依法行医、依法解决纷争、依法维权提供了法律依据，对合理解决医疗纠纷和缓解医患矛盾起到了重要作用，对建立和完善医疗侵权相关法律制度起到了积极作用，但是多头鉴定仍未被较好解决，该法条款对于医疗纠纷处理的核心环节——对医疗损害责任的认定者仍未作出明确规定，各方各执一词。根据我所受理的医疗纠纷案件特点和鉴定结果情况，本文从法医学鉴定角度查找医疗纠纷的形成原因并提出相应对策，以求为妥善防范和解决医疗纠纷、营造和谐的医患氛围提供帮助。

1医方的原因及对策

1.1 医务人员

⑴沟通能力欠佳，服务意识不足，告知不够，盲目自信

主要包括①态度死板生硬，不够耐心，不讲究沟通技巧，医患沟通不得力。我所70%案件涉及此类问题，患方一般没有医学知识，但是他们会想象“态度这么差，不理家属，水平肯定不怎么样”等等，在患方陈述意见书以及医患沟通质证会议上，提及此类的问题最多。②不尊重患方人格与知情权。告知不足抑或缺乏告知意识，涉及此问题的案件占55%。一方面，家属不知道医生在忙些什么，另一方面，医方也不愿意告诉家属，认为“他们不懂，说了也没用”等等，这无疑加剧了双方信息的不对等，为以后的医患纠纷埋下了隐患。③医方在交流中不注重自身角色，说话随意，如“小手术，我常做”“没问题，没毛病，输点液就好”等，孰不知疾病的复杂性和万千变化；并且部分医务工作者过分自信，盲目扩大治疗的有效性，一旦发生不良后果，双方信息的极不对等，患方便难以接受，实质上可能医方并无诊疗行为的过错，只是疾病的自然转归、患者的特殊体质或是难以避免的医疗意外等等。④特殊时期，医疗资源不足 在医疗资源相对短缺的时间段，如早晚交接班、夜班或是节假日的时候，医方一般医护工作人员相对缺乏，医疗资源不足，遇到紧急事件，如住院病人病情恶化，值班医生了解病情不足，或是急诊病人，病情严重者，收入住院后，各个科室相互推诿，难以会诊，救治力度不够，或不能及时救治，对规章制度的执行不严格。涉及此问题的案件占45%。资料还显示，一个案件往往涉及上述多个问题。

⑵医生自身技术水平低下，认识有限，导致误（漏）诊，治疗不力等。

根据我所及多家鉴定机构的数据可以得出这类医疗过错案件多发生于二级以下医院，且与低年资医生从业有相关性[1]。该类案件所述医疗过错的发生与医生技术水平较低有关，指的是与当时、当地以及医院级的医疗医技水平不相匹配。一般二级医院（如县级医院）科室齐全，医疗资源相对丰富，医疗水平相对较高，病人较集中，故纠纷多是不言而喻的。当然，资料显示在三级医院，或是高年资医师（如主任医师）行医过程中，亦存在诊疗不当的发生，当然此类案件的医疗行为不当认定有相当的难度。

⑶病历书写欠规范。

病历是审核医疗有无过错的“金指标”，但往往医生并不注重客观真实全面详细记载，先把事情做了，写不写或是后面“慢慢补”，不严格按照新版《病历书写规范》执行，是屡见不鲜的。常见的不规范主要有：①病历书写不完整，主观病历资料没有连续性，我们曾发现一例，首次病程都没有书写的案例。②病历书写不准确，不规范，涂改、书写潦草，前后矛盾，审阅修改不规范，缺乏真实性，用词用语不规范，修改后也未按照《病历书写规范》修改。③时限性意识不强，《病历书写规范》中明确说明病程记录时间和抢救记录时间的完成期限，但是我们在案件处理中经常发现很多病历内容是过后很久，诉至法院后才补充的。例如，我们遇到1例因胸部不适到某私人医院就诊，发生纠纷后，法院去调取病历时，出现病历记录信息不完整，多处涂改，书写不规范，真实性及准确性无法考证，最终法院做出了医方承担不良后果的主要责任。

⑷“过度”和“防御性”医疗行为层出不穷。

医患关系日趋紧张与此不无关系，处理案件中，曾多次遇到患方和承保的保险公司提出疑问，表浅的皮肤损伤如此会住上半年医院，花去数十万的医疗费用等等。往往在医疗过程中，尤其是外伤性的病患，医方给予的诊断和治疗对于该疾病有时是多余的、不必要的，而可能是为了其他考虑（经济效益、规避风险等等），如“套餐式检查”、“大处方”、“被手术”等，侵害患者知情同意权，甚至可能会造成人身损害，同时也造成了医疗资源的极大浪费[4、5]。例如，一车祸病人，因2根肋骨单纯性骨折施行了切开内固定置入手术，复查病历和影像资料后发现确没有手术指征，保守治疗是最好的选择，这无疑增加了患方的医疗费用和疾病痛苦。

⑸法律意识不够。

医疗过程中，疾病的复杂性，让医生时刻处于非常“危险”的境地，而往往医生缺乏自我保护及法律救济意识。医生重视大手术的知情同意，对那些所谓的“小手术”在病历资料中找不到任何证据，仅仅口头告知，无文字或患者签名记载，一旦发生纠纷只能“哑口无言”。在发生纠纷后，医生因缺乏法律保护意识，没有及时封存病历，或是修改病历未经上级医师同意等等，也没有积极和家属沟通，寻求第三方调解。

对策：①增强诊疗水平、沟通告知能力、职业道德素养和法律保护救济意识，增强风险防范意识，转换意识，树立“以患者为中心，用患者的视角看待疾病”的思想[2]，由“父权医疗模式”向“合同医疗模式”转变，相互尊重、加强合作。同时值得提出的是，对低年资医生的综合水平提升是十分必要的，杜绝浮躁、懒散、粗心大意、想当然、怕吃苦等恶习，适当提高低年资医生待遇也是激励他们进取的重要动力，“传、帮、带”的作用机制应得到应用。②制度建设，完善内部管理制度和外部监督机制，建立健全医德医风考评机制，畅通投诉及举报机制，施行电子病历管理系统，加强病案质量管理制度，严格从业规范定期考核制度。③教育改革，医学教育中，应加大医疗风险的教育，增设医疗相关、伦理、法律、交际等人文必修课程。引进人才考核时，也应该加大此方面的考核力度，不能仅仅看发了几篇文章，做了多少台手术等，应到实习单位亲自考察审核。同时毕业后的“延长教育”也是必不可少的，医学本来就是很庞杂的，不学习只会落伍[3]。

1.2 医院管理欠佳 [1-3、6]。安全意识淡漠，医院管理不严，一旦出现纠纷，不知所措，哪个部门、何人应对缺如，医院缺乏保护员工的举措及积极处理纠纷的部门和方案。医务科应该是处理该类问题的要害部门，在检案中，我们发现医务科存在存在以下诸多不足。

⑴医务科丧失了其在解决医疗纠纷中的关键作用。在现实工作中，多数医疗单位的医务科职责不确切，处理机制不畅，制度建设滞后，相互推诿扯皮，院领导出面干预协调是最常见的。⑵科室人员配备不足，管理素质欠缺，多数医务科是一线医生随意组装而成的兼职工，甚或是不懂医的文职人员，对医疗卫生法律、法规知之甚少，沟通能力差[7]。因此，在处理纠纷时，一方面，不能对患方提出的质疑作出合理解答，为患者提供有效的解决方案，另一方面反而无视病人的诉求，将病人轰出门外，逃避责任，抑或是无原则妥协，要多少给多少，甚至将主管医生推至“风口浪尖”，导致给患方产生“找不到说理的地方”“根本无法找到合理解决的可能”“说不通”“不闹吃亏”的假象，这也是恶性医疗纠纷案件大多发生在二级以下医院的重要原因。

对策：①提高医务科的地位和待遇，吸纳专业人才，应为有较为丰富医学及法学经验的综合型人才，比如专业为法医学类的研究生，强化岗前培训，到大的医疗单位进修实习等，增强法律意识、管理能力、沟通技巧；②构建有效的医患双方沟通机制，纠纷发生后让患方有较为畅通的诉求途径，有说理的地方；③定期邀请优秀医务科专家、医疗纠纷处理专家（医学会鉴定专家等）宣讲如何规避和处理医疗纠纷的学术交流活动，这往往比一次两次的专业知识培训更为重要，对于提高医生的自身素养是有重要意义的。

2 患方的原因及对策

多数纠纷的发生，与患方医学知识缺乏，双方医疗知识不对等有关。一方面，患方认为自己出钱选择了较好的治疗手段，就应该得到有效的治疗，期望值高，另一方面，患方听信他人的“蛊惑”之言和医疗纠纷舆论（如闹一闹医院就会妥协之类等），一旦出现不良的后果，不加思考、过激地认为是院方不负责任或技术差等引导致的，涉及此问题的案件占30%。在检案中，也曾遇到因患者对病史有所隐瞒，或是没有遵照医嘱诊疗而造成不良后果的，往往因不能接受现实而把责任事故推给院方，得到赔偿。比如，我们鉴定过一例骨折内固定术后内固定钢板断裂，导致骨折畸形愈合的案例，患方认为手术不成功、钢板质量有问题诉至法院，经我所鉴定，出现钢板断裂的原因是过早负重所致，而非手术和钢板质量所致。

对策：①加大普及宣传医学知识的力度和投入，提高患方医学认知水平[2]，利于患者了解医疗医技水平，重新定位医患双方的地位，试想医方如能得到患方更多的专业性支持，将有利于医疗自主权和决定权的实施，也不会出现重大手术时不愿意签手术同意书，而导致病情恶化的悲剧。②尊重医生和遵医嘱，配合医生诊疗，切不可贪图便宜 [6-7]。③医患相互信任，信任及尊重医务人员的医疗行为， 出现问题理性解决， 换位思考，在合法合理的情况下解决问题。

总之，医疗纠纷发生具有复杂性和不可预测性，医患双方均应从主观到客观彻底转变观念。一旦医疗纠纷发生后，医患双方应积极沟通，寻找双方认可的第三方介入（第三方调解、医疗保险理赔、诉讼），将有利于纠纷的快速、有效、合理的解决。

参考文献

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[3] Stephen Buetow A， Annemarie Jutel B， Karen Hoare. Shrinking social space in the doctor-modern patient relationship：A review of forces for， and implications of homologisation[J]. Patient Education and Counseling . 2009 ， 74（ 1 ） ： 97 -103.

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