大面积胎盘梗死、帆状胎盘致胎儿宫内发育迟缓１例

我院近10年来共收治产妇13 427例，胎儿发生IUGR（胎儿宫内发育迟缓）者39例，占新生儿总人数的0.29%。由大面积胎盘梗死、帆状胎盘致IUGR儿且胎儿存活者仅1例，占新生儿总人数的0.0074%，现报告如下。

患者，女，26岁，教师，孕2产0，因停经39周，规律性腹痛9小时，于2002年10月7日入院。该患平素月经规律，末次月经2001年7月6日，预产期2002年10月13日，停经40余天出现食欲下降、恶心、呕吐等早孕反应，孕4.5月自觉胎动，持续至今，孕期检查时发现于孕中期后孕妇腹部平坦，于35周后孕妇体重无增加，宫高始终在28cm左右，腹围在88cm左右，期间未查找原因及给予明确的诊断治疗。但孕中晚期无阴道流血、流水，无头晕、眼花、心悸气短等症状。今因停经39周，规律性腹痛9小时入院待产。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、心脏病史。无家族遗传病史，无药物过敏史，无病毒感染史及有害毒物接触史，于2001年1月孕20周时胎死宫内行引产术。其丈夫健康。

查体：T36℃，P82次/分，R18次/分，BP118/73mmHg，一般情况良好，无贫血貌，各浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，心音钝，节律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆起，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。产科情况：腹围88cm，宫高28cm，胎头下方，胎心率152次/分，有规律宫缩，40“～50”/2"～3"，强度中，宫颈管展平，宫口开大5cm，胎膜未破，阴道少量流血，骨盆内外测量正常。实验室检查：Hb92g/L，RBC3.52×1012/L，WBC7.8×109/L，PLT282×109/L，尿常规正常。Ｂ超检查：胎儿双顶径8.8cm，羊水液性暗区3.0cm，胎盘功能Ⅱ级。

入院诊断：①二胎零产妊娠39周，头位；②轻度贫血；③胎儿宫内发育迟缓。入院后行胎心监护显示：BFHR变异减少，胎动后无FHR增加，宫缩后重复出现晚期减速。故行人工破膜，见羊水Ⅱ度污染，量约10ml，质稠。立即给予吸氧，静推25%葡萄糖加维生素C1.0g，碳酸氢钠90ml。30分钟后胎心有所改变。考虑胎儿宫内窘迫，胎盘功能低下且胎儿宫内发育迟缓，胎儿随时有死亡的危险，故于当日在局麻加强化下行子宫下段宫产术，术中以左枕前位助娩男性活婴，生后无窒息，体表无畸形，体重1800g，羊水Ⅱ度污染，量约200ml。断脐后交台下处理，完整娩出胎盘胎膜，可见胎盘大小为15 cm×3cm×1.5cm，重量300g，胎盘表面广泛陈旧性梗死灶相互融合，约占胎盘面积的1/2，呈黄白色，与正常胎盘组织分界明显，脐带长50cm，且附着在胎盘边缘。新生儿出生后及时清理呼吸道，保温，并给予抗生素预防感染，手术经过顺利，术后给予患者常规预防感染和促宫缩治疗。术后7天拆线，切口甲级愈合。母婴痊愈出院。出院诊断：①二胎一产妊娠39周，左枕前位；②轻度贫血；③胎儿宫内发育迟缓；④帆状胎盘；⑤胎儿宫内窘迫；⑥大面积陈旧性胎盘梗死；⑦羊水过少。

讨 论

胎儿宫内发育迟缓（IUGR），即胎儿体重低于同龄胎儿平均体重的2倍标准差。胎儿在宫内生长发育过程复杂，影响因素也是多方面的，如果孕妇、胎儿、脐带、胎盘等任何一方有损，都可能影响胎儿的生长发育，一方面可以导致胎儿宫内发育迟缓、畸形等，另一方面可以导致巨大儿等。

IUGR目前仍是围产儿死亡的主要原因，其围产儿死亡率是正常儿的3～8倍，我国IUGR的发生率3%～10%。国外报道为4.5%～10%，IUGR影响胎儿期的生长发育，尤其是对神经系统损害更为明显。

病因：①孕妇因素：遗传因素；营养因素；感染因素；妊娠并发症(如妊娠高血压疾病、贫血等)，该患者患有贫血；孕期吸烟、酗酒及吸毒。②胎儿因素：胎儿自身发育缺陷造成。本例IUGR是由于胎盘大面积梗死和帆状胎盘两方面因素共同导致胎儿缺氧，从而导致IUGR发生。

临床诊断：①病史：与既往有无不良孕产史、IUGR分娩史和死胎死产史；有无营养不良，吸烟、酗酒和吸毒史；有无妊娠并发症等。②查体：宫高、腹围及体重的监测，尤其是宫高的测量能准确较发现IUGR。凡宫高在第10个百分位数以下，预测发生IUGR准确率为86%～90%。本患者宫高28cm，明显低于同孕周宫高第10个百分位数29.5cm。③B超诊断：临床上常用胎儿双顶径来估计胎龄，该患者妊娠39周胎儿双顶径为8.8cm，提示IUGR。④羊水、胎盘功能测定监测IUGR：多数IUGR合并羊水过少，羊水过少是超早期发现IUGR的征兆；另外IUGR常伴胎盘功能减退。本患者B超检查及术中均发现羊水过少。⑤产后诊断：胎儿娩出后，根据胎儿出生体重、胎盘情况等可作出诊断。本患者产后诊断更明确。

终止妊娠指征：①严重的妊娠并发症，继续妊娠将危及母儿生命及健康；②胎儿宫内窘迫；③B超示羊水过少，胎盘超前老化；④经积极治疗无改善，孕龄已达36～37周；⑤有终止妊娠指征，而胎肺未成熟者。

分娩方式：IUGR儿对缺氧的耐受性差，胎儿胎盘储备能力不足，难以耐受分娩时子宫收缩的压力，而出现晚期减速，应适当放宽剖宫产指征。如母儿情况良好，羊水、胎位正常，宫颈条件好，可考虑阴道分娩。

新生儿的处理：①IUGR易发生胎粪吸入综合征，故分娩时应做好新生儿呼吸道清理，以防止胎粪吸入。②因宫内缺氧，使胎儿出现代谢性红细胞增多，故不要将脐带血挤入胎儿血循环，以避免红细胞增多症的发生。③新生儿皮下脂肪少，应注意保温。④IUGR因宫内营养不良，易发生低血糖，应早喂糖水。⑤IUGR因宫内缺氧易发生酸中毒而诱发相对发生低甲状旁腺症，应密切监测血钙钾浓度。⑥IUGR因宫内缺氧易使抗利尿激素分泌异常而导致低血钠，应密切监测。⑦适当给予抗生素预防感染。

本例报告由于考虑到IUGR儿的特点在术中及术后采取各种预防措施，使得新生儿安全出院。