前哨淋巴结检测在宫颈癌诊疗中的临床研究

【摘要】目的：探讨采用纳米炭注射宫颈在对宫颈癌前哨淋巴结（SLN）检测的可行性和准确性以及前哨淋巴结在宫颈癌临床应用的价值。方法：收集2011年12月-2014年6月青州市人民医院妇科的50例宫颈癌患者临床分期（临床分期为ⅠA2期 11 例，ⅠB期 15 例，ⅡA期 24例））。方法 采用纳米炭注射宫颈后，手术行盆腔淋巴结清扫和广泛子宫切除术，术中将黑染淋巴结确定为前哨淋巴结。切除的淋巴结做常规病理检查。计算SLN诊断宫颈癌淋巴结转移状态的准确性、敏感性，阴性预测值和假阴性率。结果：纳米炭注射宫颈后，50 例患者中成功检测出前哨淋巴结者为 49例，共检出前哨淋巴结 115个，占总切除淋巴结的 9.98%（115/1152），平均每例 2.3 个， 50例患者共清扫出1005枚盆腔淋巴结，平均每例切除20.1个淋巴结。术后常规病理结果提示共有10例患者检出阳性淋巴结，共计32枚，其中包括9例患者的30枚阳性SLN。本研究SLN检测的灵敏度为90.0%（9/10），特异度为99.99%（30/32），准确性为100.0%（32/32），阴性预测值为100.0%（32/32）。

结论：纳米炭注射宫颈后手术切除前哨淋巴结及相关淋巴结，对宫颈癌前哨淋巴结检测检验是可行的，且采用纳米炭注射宫颈后行宫颈癌检测前哨淋巴结具有较高的检出率，SLN可较准确地预测早期宫颈癌患者盆腔淋巴结的病理状态，但还需要进一步较大手术验证。

【关键词】纳米炭 前哨淋巴结 宫颈癌

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）10-0113-01

一 资料与方法

1 临床资料

1.1 研究对象

选择2011年12月-2014年6月青州市人民医院妇科手术行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌患者 50 例，无死亡病例。年龄 23～67 岁，中位年龄为 45.5 岁，术前均由 2 名主治医师以上有丰富临床经验的妇科临床医师行双合诊及三合诊检查，进行分期，临床分期为ⅠA2～ⅡA期，均无手术禁忌症，无严重内科合并症，排除妊娠等影响因素，术前均经病理活检确诊为宫颈癌，术前均未行放化疗，术前医学影像学检查及体格检查均未提示淋巴结肿大并且无其他脏器恶性肿瘤病史，采用 1994 年国际妇产科联合会（FIGO）的临床分期标准，50例患者中ⅠA2期 11 例，ⅠB期 15 例，ⅡA期 24 例；

1.2 研究方法

1.2.1 示踪剂

纳米炭。

1.2.2 前哨淋巴结标记方法

术前窥器暴露宫颈，于宫颈四周癌灶周围（大约距离癌灶 0.5cm），分 4 点（3、6、9、12）垂直进针，注射示踪剂纳米炭各 1ml，总量为 4ml，注射深度为 0.5～1.0 cm，90～120分钟后行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。

1.2.3 手术及前哨淋巴结识别方法

患者气管插管静脉复合麻醉后取仰卧位，常规探查盆腹腔，探查肝、胆、膈肌、胃、大网膜及肠管表面有无肿瘤转移，探查子宫双附件大小、形态、活动度以及子宫直肠陷凹有无积液、癌灶，了解盆腔有无肿大的淋巴结以及其他脏器有无癌转移，然后术者以肉眼辨别染黑淋巴结的位置、个数，找到两侧盆腔染黑的淋巴结。

1.2.4 术后病理检查

术后将切除的所有淋巴结及其他标本送病理检查，（成功识别的前哨淋巴结分装送检），行常规石蜡包埋、连续切片，HE 染色，观察有否肿瘤转移。

1.3 前哨淋巴结的评价标准

1.3.1 术中前哨淋巴结识别标准

术中术者以肉眼鉴别，双侧盆腔中染黑的淋巴结判定为前哨淋巴结识别成功，未染黑者判定为识别失败。

1.3.2 参照美国Louisville大学SLN活检术评价标准

2 统计方法

采用 SPSS13.0 统计软件包，应用多因素非条件 Logistic 回归分析，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

二 结果

50例患者共清扫出1005枚盆腔淋巴结，平均每例切除20.1个淋巴结。术后常规病理结果提示共有10例患者检出阳性淋巴结，共计32枚，其中包括9例患者的30枚阳性SLN。本研究SLN检测的灵敏度为90.0%（9/10），特异度为100%（40/40），准确性为100.0%（32/32），阴性预测值为100.0%。

结论：纳米炭注射宫颈后手术切除前哨淋巴结及相关淋巴结，对宫颈癌前哨淋巴结检测检验是可行的，且采用纳米炭注射宫颈后行宫颈癌检测前哨淋巴结具有较高的检出率，SLN可较准确地预测早期宫颈癌患者盆腔淋巴结的病理状态，但还需要进一步较大手术验证。

三 讨论

宫颈癌是妇女恶性肿瘤中第二位常见的肿瘤，仅次于乳腺癌，是我国女性恶性肿瘤中的首位。盆腔淋巴结的转移是其主要的转移途径，而盆腔淋巴结有无转移又是影响宫颈癌预后及其后续治疗的一个关键因素，所以盆腔淋巴结有否转移诊断的正确性是非常重要的。如今宫颈癌的标准术式仍然是广泛全子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术，Ⅰ期、Ⅱ期宫颈癌盆腔淋巴结的转移率分别是 0～16%、24～31%，术中常规切除的盆腔淋巴结中绝大多数并没有肿瘤的转移，过度的盆腔淋巴结清扫术不但未能使患者从中受益，反而会给患者带来不必要的副损伤（如尿潴留、淋巴囊肿、周围血管神经损伤、盆腔粘连、感染、免疫力下降等），因此，若能正确评估患者盆腔淋巴结的状态，制定个体化的治疗方案，避免过度治疗给患者带来的副损伤是近年来研究的热点问题，前哨淋巴结标记在宫颈癌临床治疗中的应用为此提供了全新的思路。

1 前哨淋巴结检测的适应症

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是首先直接接受原发性肿瘤淋巴引流的淋巴结，即原发肿瘤区域淋巴引流的第 1 站，并且是肿瘤最可能转移的部位。前哨淋巴结的检查要求有一定的适应指征，由于该项检查的目的是预测区域性淋巴结的转移状态，因此主要适用于无明显区域淋巴结转移的病例，对于已经有广泛淋巴结转移的患者，不仅因正常淋巴结引流破坏导致较高的假阴性率，同时也失去了前哨淋巴结检测的临床意义，因此不作为前哨淋巴结的适应指征。本研究中选取的 50 例均为ⅠA2～ⅡA期的病例，术前经过体格检查及相关影像学检查未发现有区域淋巴结的肿大及转移。

2 前哨淋巴结的识别方法及影响因素

相关文献报道，前哨淋巴结的检测方法可以归纳为以下三种：①术前或术中应用生物活性染料，常用的生物染料有亚甲蓝（Methylene blue dye）、异硫蓝（Isosulfan blue dye）和专利蓝（Patent blue violet）及现在的纳米碳等，使淋巴管和淋巴结着色，该方法简单方便，易于操作，医疗成本低，患者无需与放射性核素直接接触，显像时间短，不需要特殊的仪器和设备，直观显像，可以术中观察其走行的路线及淋巴管、淋巴结被黑然的情况，蓝色染料提供的视觉帮助也有利于区分前哨淋巴结与周围组织，指导术中术者的手术操作。②术前注射放射性胶体（如99mTc-Dx、99mTc-胶体白蛋白等），术前淋巴闪烁显像或 PET/CT成像进行术前淋巴结转移评价，术中γ计算器探测仪检测手术区域，术后γ计数器探测仪检测术后标本，此方法较为简单，放射性核素在前哨淋巴结内停留的时间较长，且可记录，显像灵敏度较高。③联合生物染料与放射性胶体识别方法，能够提高检测的灵敏度。另外，还有学者采用叶绿素显示液作为示踪剂也取得了良好的显示效果。

本组研究研究术中观察双侧盆腔淋巴结黑染情况，判定黑然淋巴结为前哨淋巴结识别成功，并记录部位及个数，此方法简单易行，没有放射性污染，不需要其他仪器设备且术后副

反应少，未出现过敏、感染等不良反应，是目前较为先进的前哨淋巴结识别方法之一。

前哨淋巴结识别成功与否的相关因素大致有以下几点：①O’Boyle等报道，前哨淋巴结的识别与肿瘤直径的大小相关，肿瘤直径>4cm者仅20%可以找到前哨淋巴结，肿瘤直径≤4cm者有76%能找到前哨淋巴结，可能与肿瘤过大压迫淋巴管，造成染料引流不畅有关，或者肿瘤阻塞、坏死有关。②相关研究表明肿瘤分期可影响前哨淋巴结的识别率，Darai及Charles等报道，早期宫颈癌前哨淋巴结的识别率高于中晚期。③注射示踪剂时渗透效果不佳或者示踪剂外溢较多。④原发肿瘤的引流淋巴管改道行之，癌细胞在前哨淋巴结内沉积且不能传入淋巴管，令其淋巴引流途径发生变化，不能使真正的前哨淋巴结着色成功。在本研究中，我们发现除了上述因素外，注射示踪剂时进针的深度、角度及与原发灶的距离、医师操作的熟练程度也是影响前哨淋巴结能否识别成功的因素。本研究采用纳米炭作为示踪剂，于术前宫颈癌灶周围注射，90～120分钟之后行经腹广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术中判定蓝染的淋巴结为前哨淋巴结识别成功，结果显示50例患者49例前哨淋巴结识别成功

3 盆腔淋巴结的淋巴引流与前哨淋巴结的分布情况

盆腔的淋巴引流具有一定的规律性，所以适合前哨淋巴结检测方法的引入，同时盆

腔的淋巴引流也比较复杂，不如乳腺癌、黑色素瘤等体表肿瘤明确，国内有学者报道

宫颈的淋巴引流应该具有双侧性，并不是单一的链式引流，而应是多方向引流的。早于1971年，Plentl，Friendman就对宫颈癌的淋巴引流做出了系统的描述，即“从宫颈间质→浆膜下淋巴管→宫旁淋巴结→闭孔→髂内、外→髂总淋巴结→直肠旁淋巴结→腹主动脉旁淋巴结”。就此淋巴引流途径不难看出，宫旁淋巴结应该为宫颈淋巴循环最先抵达的淋巴结，相关报道

，其转移率可达30%，但是国内外大部分文献报道未发现宫旁的前哨淋巴结或者识别率极低，研究其原因可能是由于宫颈癌前哨淋巴结的识别方法是由宫颈部位注射示踪剂，而宫旁的淋巴结是最为靠近宫颈组织的，同时宫旁淋巴结的体积较小，示踪剂注射后造成整个宫颈染黑，因此影响宫旁前哨淋巴结的识别，并且术中宫旁的淋巴结随着广泛全子宫切除而切除，易于被病理科医师及临床医师忽略，本研究中未发现宫旁的前哨淋巴结。国外文献报道，宫颈癌前哨淋巴结的识别以髂外淋巴结处最多，Di Stefano用亚甲蓝示踪法识别前哨淋巴结，50例早期宫颈癌患者中共检出前哨淋巴结86个，其中位于髂外区的占55%，位于闭孔区的占38%；我国内吴玉梅等采用亚甲蓝示踪法识别前哨淋巴结，34例早期宫颈癌患者检出的前哨淋巴结中，闭孔区占61.6%，髂内区占19.2%，髂外区占11%。

5 前哨淋巴结转移与盆腔淋巴结是否存在转移的关系

从理论上讲，前哨淋巴结为最可能发生肿瘤转移的淋巴结，其病理结果可反映区域淋巴结的病理状态，是肿瘤最易发生转移的淋巴结。若前哨淋巴结无转移，则盆腔其他淋巴结亦无转移；若前哨淋巴结有转移，则盆腔其他淋巴结可能有转移，若前哨淋巴结阴性，理论上可认为此淋巴结区域内无肿瘤转移；若前哨淋巴结阳性，则可认为该淋巴结区域可能已经发生肿瘤转移，需行淋巴结清扫术。

6 问题与展望

可能现存在以下问题：①如何提高用前哨淋巴结来预测盆腔淋巴结的检出率、灵敏度及准确性；②如何降低前哨淋巴结识别中的假阴性率；③前哨淋巴结的检测方法是否对患者复发、后续治疗和生存率存在影响。由于宫颈癌前哨淋巴结的研究尚处于初级阶段，能否用前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）取代传统的盆腔淋巴结的清扫术还有待于进一步的研究，本研究的样本数量较少，若要此技术应用于临床指导手术范围，还需要大样本、多中心、前瞻性的病例研究。

总之，以纳米炭作为示踪剂对宫颈癌进行前哨淋巴结的检测是可行的，此方法安全有效，简单易行，可基本准确的识别和定位盆腔的前哨淋巴结，前哨淋巴结可基本预测宫颈癌患者盆腔淋巴结的受侵状态，为宫颈癌的个体化治疗提供了一个全新的思路。