囊性脑膜瘤的ＣＴ、ＭＲＩ诊断

[摘要] 囊性脑膜瘤较为少见，随着CT及MRI的应用，越来越多的囊性脑膜瘤被发现。囊性脑膜瘤在影像学上极易和胶质瘤及转移癌相混淆，手术对于是否切除囊壁有争议。因此，有必要对其影像学特征进行总结。

[关键词] 囊性脑膜瘤；CT；MRI

[中图分类号]R445.2 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-085-02

本文对我院经手术病理证实的20例囊性脑膜瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

20例病人中，男9例，女11例；年龄29~68岁，平均44.5岁；病程3个月~10年。

1.2临床表现

17例有头痛、头昏，13例有恶心、呕吐，12例有对侧肢体肌力下降，5例有视力障碍，3例表现为癫痫，3例有嗅觉障碍，2例有偏身感觉障碍，听力下降1例，3例有精神及人格改变，1例失语。

1.3方法

本组20例患者中行CT检查者11例，其中增强扫描者5例；行MRI检查者17例，其中增强扫描者7例；同时行CT和MRI检查者7例。CT扫描使用GE Hispeed CT/i扫描机，横断面扫描，层厚5~10 mm，扫描条件：电压120 kV，电流200 mA。增强扫描时使用碘海醇(300 mg I/ml)100 ml静脉团注。MRI检查使用日立 AIRIS mate 0.2T 永磁型磁共振扫描机，行横断面和矢状面扫描，必要时加冠状面扫描，层厚6~8 mm，采用SE序列，行T1WI (TR 600~800 ms，TE 11.4~30.0 ms)、T2WI (TR 2 000~3 000 ms，TE 60.0~100.9 ms)扫描，17例均行液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated in version recovery，FLAIR)扫描TR 9 002 ms， TE 133 ms，TI 2 200 ms，增强使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 15 ml行T1WI增强扫描。分析所有病例的CT、MRI表现，采用国际上通用的Nauta分型方法对其进行分型。

根据病人肿瘤实质性部分和囊性部分的关系，将其分为3型：Ⅰ型，囊变部分位于肿瘤中心；Ⅱ型，囊变部分在肿瘤周边，但仍位于肿瘤内；Ⅲ型，囊变部分在肿瘤周边和周围脑组织相邻处。

2结果

2.1病变部位、大小及形态

病变位于大脑凸面者6例，镰旁5例，蝶骨嵴4例，前颅凹底和嗅沟3例，小脑凸面1例，侧脑室内1例。肿瘤最大径2.5~11.8 cm不等，平均大小约5.5 cm。肿瘤形态呈类圆形8例，呈分叶状10例，不规则形2例。

2.2囊性脑膜瘤的分型

本组20例中， 囊变部分位于肿瘤中心(Ⅰ型)8例， 囊变部分在肿瘤周边，但仍位于肿瘤内(Ⅱ型)7例，囊变部分在肿瘤周边和周围脑组织相邻处（Ⅲ型）5例。

2.3病理类型

内皮型10例，纤维型5例，过渡型3例，恶性脑膜瘤2例。

2.4 CT表现

CT检查者11例，其中肿瘤实质5例呈等密度，7例呈稍高密度，囊腔呈现低密度，2例可见瘤内钙化，呈小片样高密度。增强扫描以后肿瘤的实质部分明显强化，囊壁部分有强化。肿瘤周围可以见到低密度水肿带，为轻度至重度，以轻度至中度多见。骨窗观察肿瘤附着处骨质增厚、硬化3例，出现局限性骨质吸收2例。

2.5 MRI表现

MRI检查者17例，T1WI肿瘤实质多呈等或略低信号，信号比较均匀，部分肿瘤实质内见斑片状低信号区，2例肿瘤实质内见小片状高信号。T2WI肿瘤实质信号多不均匀，其中8例呈等信号，8例呈稍高信号，1例呈现低信号。FLAIR上肿瘤实质15例表现为稍高信号，2例表现为低信号。肿瘤囊腔T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均比较均匀；FLAIR为稍高信号(10例)或低信号(7例)。瘤周水肿表现为肿瘤周围带状或片状长T1长T2信号区。增强后肿瘤实质呈现明显强化，囊腔无强化，2例囊壁无强化，5例可见囊壁的完整或部分的线状环形强化。7例增强扫描中，5例出现硬脑膜尾征。

3讨论

自从CT及MRI应用以来，越来越多的囊性脑膜瘤被发现。囊性脑膜瘤约占脑膜瘤总数的10%左右。对于囊性脑膜瘤分型，不同的作者有不同的分型。Rengachary等[1]将其分为2型，即瘤内囊变脑膜瘤和瘤周囊变脑膜瘤。我们根据病人CT和MRI表现将囊性脑膜瘤分为3型。

囊性脑膜瘤好发于上矢状窦旁、镰旁、大脑凸面、蝶骨嵴、鞍旁等部位，大多呈球形。对于边界清楚脑膜瘤的病理分类过去一直比较混乱。1993年WHO将其分为3种类型，第一类是典型脑膜瘤，包括许多亚型，如合体型(内皮型)、过渡型(混合型)、纤维型(纤维母细胞型)、砂粒型、化生型，其中又包括黄瘤型、黏液型等变体。第二类为非典型脑膜瘤。第三类为间变性(恶性)脑膜瘤，包括典型脑膜瘤的恶性变及乳头状脑膜瘤[2]。

脑膜瘤囊性变的形成原因尚未完全清楚。多数学者[3-6]认为瘤内囊型主要是由于肿瘤生长过快、过大，血供相对不足，瘤内缺血坏死和(或)继发出血，造成肿瘤组织坏死，坏死组织液化和瘤内血液成为囊液，囊液含蛋白呈高渗状态，使血管内液体渗出，囊腔体积进一步扩大。由于坏死囊变可在同一肿瘤内不同部位同时发生，造成了肿瘤内囊性变的多发性和多房性。瘤周型可能是肿瘤在生长过程中致瘤周脑组织软化和反应性星形细胞胶质纤维增生形成囊腔，或肿瘤周围局限性蛛网膜下隙扩大、粘连形成假性蛛网膜囊肿。脑膜瘤囊性变的其他原因包括:有分泌功能的瘤细胞主动分泌液体进入囊内、肿瘤变性(如黏液性变)等。

瘤内出血在颅内肿瘤中一般不常见，在脑膜瘤中更少见。Zimmerman等[7]在107例颅内出血病人的尸检中只发现8例肿瘤出血病人，其中无脑膜瘤病人。Russel等经CT扫描发现131例未经治疗的脑膜瘤中有3例并发出血。在CT扫描中因亚急性出血呈等密度影像，难于与等密度脑膜瘤相分；慢性出血在CT上表现为低密度影像，易和其他疾病相混淆，所以CT扫描平片，对于肿瘤出血的检出率大大低于实际发生率。MRI扫描时，亚急性出血及慢性出血在T1WI和T2WI上大多表现为局灶性高信号，但易和脑膜瘤在T1WI上的等信号和T2WI的略低信号相鉴别。因此，MRI扫描诊断脑膜瘤出血的灵敏度大大高于颅脑CT检查。Modesti等报道脑膜瘤出血最常见于内皮型，组织病理学检查显示这类出血的脑膜瘤中有大量异常血管，血管壁较薄，这可能是出血的病理基础。脑膜瘤出血的部位常发生于肿瘤内，也见于蛛网膜下隙内，更少见在硬膜下。肿瘤出血可能是Ⅰ型或Ⅱ型囊性脑膜通过有功能的肿瘤细胞主动分泌液体形成囊肿，可能是Ⅰ型和Ⅱ型囊性脑膜瘤形成的另一种机制。Worthington等报道囊液包含有高蛋白、低乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、葡萄糖和电解质，未见细胞。在这些病例中囊液为渗出液性质并且缺乏细胞和血液的分解产物，提示囊肿的形成是肿瘤细胞主动分泌的结果。另一种假说是由于肿瘤细胞刺激其周围胶质细胞增生并异常分泌液体形成囊肿。瘤周水肿演化成瘤周囊肿是另一种囊性脑膜瘤形成的假说。肿瘤周围脑脊液吸收减少，循环受阻，积聚形成囊肿也是形成囊性脑膜瘤一种机制。以上3种机制可以解释Ⅲ型囊性脑膜瘤形成的可能原因。瘤形成的另一种机制。Ⅲ型囊性脑膜瘤中未见有肿瘤出血。

囊性脑膜瘤作为脑膜瘤的一种特殊形式，具有一定的CT、MRI表现特点，通过本组的20例分析总结如下:囊性脑膜瘤具有脑膜瘤常见的影像学表现，如发病部位，具有脑外肿瘤的特征，与颅骨、硬膜关系密切，肿瘤实质部分密度和信号与典型脑膜瘤相似，CT平扫呈等或稍高密度，密度多较均匀，部分肿瘤内可见高密度钙化斑；MRI平扫T1WI多呈等或略低信号，信号比较均匀，T2WI多呈等或稍高信号，少数肿瘤的实质T2WI呈现低信号，与瘤内钙化灶、流空现象的血管、出血及纤维化有关。增强扫描，肿瘤实性部分多明显均匀强化，MRI上可见脑膜尾征。相邻颅骨改变以CT显示最好，可显示轻度的骨板增厚、硬化或局限性骨质吸收。由于瘤内和或瘤外坏死囊变腔的存在，使囊性脑膜瘤的密度、信号不均匀。CT平扫囊性区呈低密度，MRI上囊性区T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，信号均比较均匀；FLAIR为多为稍高信号，少数为低信号，增强扫描囊腔无强化，囊壁可有或无或部分强化。

CT和MRI对囊性脑膜瘤的诊断和鉴别诊断非常有价值。CT检查可以明确观察瘤内的钙化及肿瘤对颅骨的侵犯。MRI检查尤其是增强扫描可以敏感发现病灶内较小的囊变、更准确地观察肿瘤大小、范围、实质、囊腔及与周围结构的关系，可指导分型。囊性脑膜瘤极易与胶质瘤和转移癌相混淆。两者最重要鉴别在于胶质瘤是轴内病变，转移癌也大多位于轴内，而囊性脑膜瘤是轴外病变。MRI扫描，极易发现脑膜瘤和脑组织之间的脑脊液间隙及白质塌陷征，尤其是CEMR的冠状及矢状位扫描，可以发现肿瘤广基底与硬膜粘连及硬膜尾征等轴外占位性病变的特征，而胶质瘤及转移癌无这些特征。因此，MRI扫描可极大地提高囊性脑膜瘤诊断的正确率。CEMR扫描还可提供囊壁是否含有肿瘤细胞的重要信息。对于囊壁强化的Ⅱ型囊性脑膜瘤提示囊壁由肿瘤细胞构成，而囊壁无强化的Ⅲ型脑膜瘤，囊壁是由胶质细胞构成，无肿瘤细胞。

[参考文献]

[1]Rengachary S，Batnitzky S，Kepes J，et al. Cystic lesions associated with intracranial meningiomas[J].Neurosurgery，1979，4:107.

[2]Lee SH.Cranial MRI and CT[M].4th.New York: Mc Gran Hill Book Co，2000.298.

[3]耿道颖，冯晓源.脑与脊髓肿瘤影像学[M].北京：人民卫生出版社，2004.146-164.

[4]刘旭光，罗麟，王忠诚，等.囊性脑膜瘤的临床病理观察及发生机理的探讨[J].中华神经外科学杂志，1990，6(1):70.

[5]Awada A， Scherman B，Palkar V. Cystic Meningioma，a diagnostic and pathogenic challenge:case report[J].Eur J Radiol，1997，25(1):26-29.

[6]孙青芳，卞留贯，赵卫国，等.囊性脑膜瘤的诊断和治疗[J].中国临床神经外科杂志，2003，8(3):166-168.

[7]Zimmerman RAB，ilaniuk LT.Computed tomography of acute intratumoral hemorrhage[J].Radiology，1980，135:355.

（收稿日期：2008-04-22）