糖皮质激素鼻内用药在鼻内镜治疗鼻息肉中的应用效果观察

【摘要】 目的：研究糖皮質激素鼻内用药在鼻内镜治疗鼻息肉中的临床效果，探讨鼻息肉内镜治疗效果提升方法。方法：选取2013年1月-2017年11月于本院治疗的鼻息肉患者80例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。两组均采用鼻内镜手术治疗，观察组在此基础上联合手术前后给予糖皮质激素。比较两组的临床疗效、相关手术指标，治疗前和手术后7 d、1、3个月鼻腔黏膜Lund-Kennedy评分、鼻气道阻力，并记录不良反应发生情况。结果：观察组治疗总有效率为92.5%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（字2=6.646，P=0.009）。观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。手术后7 d、1、3个月，两组鼻气道阻力和鼻腔黏膜Lund-Kennedy评分均明显低于治疗前，且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.023，P=0.154）。结论：鼻内镜手术联合手术前后糖皮质激素使用治疗鼻息肉能显著提升临床疗效，降低手术创伤，改善鼻腔黏膜症状以及气道阻力，且治疗安全有效。

【关键词】 糖皮质激素； 鼻内用药； 鼻内镜； 鼻息肉

Effect Observation of Glucocorticoid Intranasal Medication on Nasal Polyps under Nasal Endoscope/CHEN Xiaoping，CHEN Wenming，LIU Qiurong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：-121

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of glucocorticoid intranasal medication on nasal polyps under nasal endoscope，and to explore the method of improving the therapeutic effect of nasal polyps by endoscopy.Method：A total of 80 patients with nasal polyps treated in our hospital from January 2013 to November 2017 were selected as the study subjects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The two groups were treated by nasal endoscope surgical treatment，on basis of this，the observation group was given Glucocorticoid before and after operation，the clinical efficacy and related surgical indicators.The Lund-Kennedy scores of nasal mucosa and nasal airway resistance before and after operation 7 d，1 month and 3 months were compared， the occurrence of adverse reactions were recorded between the two groups. Result：The total effective rate in the observation group was 92.5%，which was significantly higher than 70.0% in the control group，the difference was statistically significant （字2=6.646，P=0.009）.The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were significantly less than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.The nasal airway resistance and Lund-Kennedy scores of nasal mucosa were significantly lower in the two groups after operation 7 d，1 month and 3 months than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （字2=1.023，P=0.154）. Conclusion：The nasal endoscopic surgery combined with Glucocorticoid before and after surgery can significantly improve clinical efficacy， reduce surgical trauma is an effective and safe way to improve clinical efficacy，reduce surgical trauma and ameliorate the nasal mucosal symptoms and airway resistance.

【Key words】 Glucocorticoid； Intranasal medication； Nasal endoscopy； Nasal polyp

First-author’s address：Changzhou Wujin People’s Hospital，Changzhou 213017，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.030

鼻息肉是鼻腔或鼻窦黏膜赘生的于鼻腔黏膜表面突出的增生组织。临床表现为鼻分泌物增多、鼻阻塞，部分伴有面部肿胀感或疼痛，严重者嗅觉丧失或减退，是常见鼻部疾病，主要患病人群为成人，儿童较少出现。既可表现为单发也可多发，常见于上筛窦、颌窦、中鼻甲以及中鼻道等部位[1]。临床治疗方面，随着内镜技术的提高，鼻内镜鼻窦手术广泛开展，手术技术已趋于成熟，几乎已经完全取代传统手术方式成为鼻息肉的首要治疗方式[2]。其在内窥镜的辅助下在可视环境下完成手术操作，能够较为彻底地对鼻腔内息肉病灶进行清除，同时具有切口美观、创伤小等优点[3]。为进一步提升内镜治疗的手术效果，临床上不仅对手术术式及技术进行革新，近年来逐渐出现关于糖皮质激素辅助治疗的报道。Gohar等[4]围手术期运用糖皮质技术术后疗效优于单纯内镜治疗。为进一步探究糖皮质激素的辅助疗效，现研究糖皮质激素鼻内用药在鼻内镜治疗鼻息肉中的临床效果，探讨鼻息肉内镜治疗效果提升方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月-2017年11月于本院治疗的鼻息肉患者80例作为研究对象，纳入标准：均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[5]；伴明显脓涕增多、鼻塞症状；均同意手术方案，配合随访，并签署知情同意书。排除标准：合并鼻咽癌、鼻窦癌等恶性肿瘤以及鼻部疾病；认知能力差；合并严重基础疾病。按照随机数字表法将其分为观察组与对照组，各40例。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组患者均采用鼻内镜手术治疗，术前CT等常规检查，确定鼻腔病情严重程度，全身麻醉后常规消毒铺巾，合理使用肾上腺素（盐酸肾上腺素注射液，生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021062）进行鼻腔鼻道黏膜收缩处理。手术方式参照麦塞克林格（MesserKlinger）标准鼻息肉手术术式，采用圈套器将息肉完全清除，随后咬除筛泡并将钩突切除，然后将前组筛窦切除后将后组筛窦开放，将上颌窦自然开口适当扩大。术后将适当大小的凡士林纱条填塞进鼻腔，48 h后取出。观察组在此基础上联合使用糖皮质激素，手术前7 d以及术后4 d～3个月，使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（GLAXOSMITHKLINE，S.A，辅舒良，进口药品注册证号：H20140117），1次/d，每个鼻孔两喷，用量约200 µg/d。

1.3 观察指标与判定标准 观察比较两组的临床疗效、相关手术指标，包括手术时间和术中出血量，治疗前（用药前）和手术后7 d、1、3個月鼻腔黏膜Lund-Kennedy评分及鼻气道阻力，并记录不良反应发生情况，包括喉部刺激、咳嗽和胃肠道反应。Lund-Kennedy评分判定：评价项目包括水肿、鼻漏、结痂、息肉、瘢痕，以无症状、轻症、严重评分分别评0、1、2分，总分共10分[5]。鼻气道阻力则采用鼻阻力仪（德国，ATOMS）检测，患者采取标准坐姿，平静状态下进行阻力检测。临床疗效判定：参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》，治愈为治疗3个月后鼻内镜检查显示脓性分泌物、黏膜水肿等症状完全消失，内镜下窦口开放良好；好转为治疗3个月后鼻内镜检查显示脓性分泌物、黏膜水肿等临床症状显著改善；无效为相关临床症状无明显改善甚至加重，鼻腔内能够观察到息肉增生或窦口闭锁等。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验，组内各时间比较采用重复方差F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男22例，女18例；

年龄19～56岁，平均（35.65±6.43）岁；病程2～8年，

平均（4.25±0.54）岁。对照组男23例，女17例；

年龄20～60岁，平均（36.22±6.98）岁；病程2～7年，

平均（4.09±0.60）岁。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为92.5%，明显高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（字2=6.646，P= 0.009），见表1。

2.3 两组相关手术指标比较 观察组手术时间、术中出血量均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组治疗前后鼻气道阻力比较 治疗前两组鼻气道阻力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后7 d、1、3个月，两组鼻气道阻力与治疗前比较均明显降低；手术后1、3个月，两组与术后7 d比较均明显降低；术后3个月，两组与术后1个月比较均明显降低；且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组治疗前后Lund-Kennedy评分比较 治疗前两组鼻气道阻力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术后7 d、1、3个月，两组鼻腔黏膜Lund-Kennedy评分与治疗前比较均明显降低；手术后1、3个月，两组与术后7 d比较均明显降低；术后3个月，两组与术后1个月比较均明显降低；且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.023，P=0.154），见表5。

3 讨论

鼻息肉是我国成年人群常见鼻部疾病，发病机制尚未明确，但已知与多种因素有关。有报道认为包括感染和感染免疫、细胞因子作用、鼻息肉上皮细胞离子调节特性以及生物电的变化、呼吸道空气动力学变化、上呼吸道感染、细胞内电解质变化等均影响鼻息肉的发生及发展。因此耳鼻喉科学者更趋向于认为鼻息肉的发病是多种因素共同作用下出现的[6]。鼻内镜手术是用高分辨率、具有视角变换功能的Hopkins内镜开展的鼻窦手术，属于鼻内径路微创手术，具有创面小、有效清除鼻窦窦口复合体病变的优点，目前已广泛用于鼻部疾病的手术治疗。杜伟强等[7]研究结果显示，鼻内镜手术术后疗效均显著优于常规手术及药物保守治疗，鼻内镜手术已成为鼻息肉治疗的首选方式。鼻内镜手术能够在直视下彻底清除鼻腔内息肉组织，同时能够降低鼻窦内结构以及鼻腔正常组织的损伤，能对术后鼻腔功能恢复具有促进作用[8]。有报道称鼻内镜手术对鼻腔内息肉以及纤维增生等病变结构进行了清除，但尚无法对鼻腔内炎症进行彻底清除，患者术后可能出现鼻腔黏膜粘连、水肿等症状。Velosoteles等[9]报道认为局部及全身持续性给予糖皮质激素能够对鼻息肉临床症状具有一定的改善作用，能加快鼻窦黏膜功能恢复。基于这一理论临床上逐渐有关于糖皮质激素辅助鼻内镜手术治疗的報道。

本研究自术前7 d开始使用糖皮质激素药，认为糖皮质激素使用能够降低炎性递质释放速度，鼻黏膜炎症反应减轻，同时通过对血管活性递质释放的抑制达到降低鼻腔内血管通透性的目的，延缓小血管增生速度[10]，缓解黏膜水肿，一定程度上缩小息肉体积，从而降低手术创伤，本研究观察组术中出血量明显低于对照组，与孙恒亚等[11]研究一致。同时笔者在手术治疗期间观察发现术中出血干扰术野，术中不易辨认解剖结构，而观察组出血更少，整个手术过程更加顺利，手术时间明显低于对照组。术后使用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（辅舒良）喷鼻能够显著降低鼻黏膜上皮中嗜酸粒细胞浸润程度，细胞炎症因子合成量降低，具有抗炎、消肿以及抗变态反应，丙酸氟替卡松能够以多种生理机制对机体炎症反应产生缓解作用[4]，同时能够增加鼻腔内血管的通透性，病灶黏膜水肿明显改善[12-14]；同时还能促进毛细血管收缩，并能减少细胞因子以及组织液过度渗透，对血管内皮屏障具有稳定作用，减轻充血和水肿[15-16]。本研究术后鼻腔黏膜评价以及气道阻力评价均优于对照组，表示手术前后糖皮质激素的使用能够促进鼻腔炎症反应、水肿的消退，促进鼻功能恢复[17-20]。虽然糖皮质激素的使用导致两例胃肠道反应的发生，但两组不良反应并无明显差异，证实其治疗的安全性。

综上所述，鼻内镜手术联合手术前后糖皮质激素使用治疗鼻息肉能显著提升临床效果，降低手术创伤，改善鼻腔黏膜症状以及气道阻力，且治疗安全有效。

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（收稿日期：2018-03-22） （本文编辑：李莹莹）