口眼干6年,反复咳嗽\咳痰2年,发热\喘憋4天

病历摘要

患者,女,65岁。因“口眼干6年,反复咳嗽、咳痰2年,发热、喘憋4天”入院。6年前无明显诱因出现口干,进食馒头米饭等困难,伴牙齿片状脱落、多发龋齿,同时伴眼干、砂砾感、眼泪减少。无腮腺肿大,无咳嗽、咳痰,活动耐量下降等。就诊于外院,行唇腺活检,可见唇腺组织中淋巴细胞呈灶性浸润,诊断为干燥综合征,予帕夫林2粒/次,2～3次/日治疗。2年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰,每天10余口,为白黏痰,伴活动后气短,活动耐量下降。2008年3月19日胸部HRCT示:双肺网状影,以外周及下肺为著。考虑干燥综合征、肺间质病变,予泼尼松10 mg,1次/日;甲氨蝶吟(MTX)10 mg/日,1次/周。之后泼尼松逐渐减量,至2010年3月减至2.5 mg,1次/日维持。2010年3月18日就诊于我院门诊,查:ANA (+)S1:1 280;Ig:IgA 3.30 g/L,IgM 2.04 g/L,IgG 35.80 g/L↑;抗ENA:抗RNP(+)1:64/73 32 17.5 KD,抗SSA(+)1:64/52KD,余(-);胸部HRCT示:双肺间质病变,纵隔内多发小淋巴影,双侧胸膜增厚,心影增大,肺动脉主干及两肺门血管影增粗;肺功能:FEV1/FVC=89%,FVC 1.48(57%),TLC 3.17(65%),DLCO 3.14(43%),提示限制性通气功能障碍伴弥散功能减低。口腔科检查:唾液流率0.5 ml/15分;眼科检查:Shirmer试验,右 18 mm,左 9 mm;BUT 试验,右3秒,左10秒;角膜染色(+)。将泼尼松调整为50 mg,1次/日;环磷酰胺(CTX)0.4 g静滴, 1次/周,症状好转。患者于4天前无明显诱因出现发热,体温最高38.8℃,无畏寒、寒战,伴咳嗽、咳黄/白黏痰,可见拉丝,每日20余口,伴喘憋、活动后气短,呈进行性加重,至我院急诊,予吸氧、雾化排痰及支持治疗。胸部CT:不除外卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)感染。予甲强龙40 mg,1次/12小时,复方新诺明3片/次,1次/日治疗,并先后予拜复乐、泰能抗感染治疗,患者发热控制,储氧面罩10 L/分条件下,指氧饱和度>95%,为进一步诊治收入院。既往高血压病史6年,血压控制尚可。无烟酒不良嗜好,月经婚育史及家族史均无殊。

体格检查 体温37.0℃,脉搏81次/分,呼吸30次/分,血压129/66 mm Hg,SpO2 98%(储氧面罩10 L/分)。喘息貌,神志清晰,对答切题,皮肤无黄染、皮疹及出血点。猖獗齿。胸廓扩张对称,双肺叩诊呈清音,双肺可闻及爆裂音及湿啰音。心界不大,HR 81次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛,肝、脾肋下未扪及,无移动性浊音,肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查 血常规:WBC 9.13×109/L,NEUT% 80.6%↑,余(-);肝肾功(-);ABG(3 L/分鼻导管吸氧):pH 7.47↑,PaO2 56 mm Hg↓,PaCO2 34 mm Hg,SO2 91%↓,HCO3- 24.7 mmol/L,BE 1.5 mmol/L;胸部CT:两肺纹理增强、紊乱伴细网状影,胸膜下蜂窝状影及泡状影,考虑间质病变;双肺广泛点、片状影;两肺肺门饱满,同层主肺动脉横径较主动脉为宽,不除外肺动脉高压;纵隔内大小不一淋巴结,两侧胸膜增厚。

入院诊断干燥综合征;间质性肺病;肺部感染,混合感染可能性大;高血压3级(极高危)。

第一次查房(入院第2天)

住院医师本例临床特点为老年女性,口眼干6年,反复咳嗽、咳痰2年,发热伴喘憋4天,猖獗齿,双肺可闻及爆裂音及湿啰音。ANA高低度阳性,抗SSA阳性,口腔及眼科客观检查符合干燥综合征,外院唇腺活检可见淋巴细胞灶性浸润。胸部CT示肺间质病变较前加重,广泛点、片状影。患者氧合条件差,吸氧条件高。

主治医师 患者有口眼干症状、口腔科及眼科客观检查、抗SSA阳性、唇腺活检可见淋巴细胞灶性浸润,故根据2002年干燥综合征国际分类(诊断)标准,原发病干燥综合征诊断明确。胸部HRCT提示其合并肺间质病变,患者病史中缺乏相关用药史及有机无机粉尘接触史,故病因上首先考虑干燥综合征导致的肺间质病变。此次病情加重主要表现为发热、喘憋,CT示肺间质病变较前加重,广泛点、片状影。目前病情加重的原因考虑以下2方面:①原发病加重,但并非目前主要问题,故暂继续目前激素治疗,为避免加重感染,停CTX;②肺部感染:此为目前主要矛盾,但目前无明确病原学结果,CT影像学表现不排除PCP感染,应继续甲强龙及复方新诺明抗PCP治疗。但患者同时伴有咳嗽、咳黄/白黏痰,痰中可见拉丝,不排除同时合并细菌、真菌或病毒等,应继续目前广谱抗生素抗感染治疗,同时完善G试验、GM试验、CMV等病原学检查,必要时加用抗真菌治疗。

主任医师 同意主治医师的临床思路,患者为老年女性,原发性干燥综合征诊断明确,合并肺间质病变,激素及免疫抑制剂治疗有效。但此次病情加重,应积极寻找感染灶,加强抗感染、营养支持、雾化排痰、呼吸道管理等治疗。下一步应完善T细胞亚群检查,评估目前免疫状态。PCP感染往往病情急,但治疗效果好,继续抗PCP治疗。但患者为老年女性,应用广谱抗生素及免疫抑制剂,为真菌感染高发人群,应予完善检查后,必要时加用抗真菌治疗,真菌感染往往预后差。另外,患者病程较长,且之前一直未行正规治疗,此次在原发病逐渐加重的基础上合并肺部感染,预后不良应向患者家属充分交待病情,签署抢救同意书。

第二次查房(入院第3天)

住院医师 患者氧合条件无好转,停储氧面罩患者即诉憋气,指氧饱和度下降至90%,查血气分析: PaO2 51 mm Hg↓,SO2 86%↓。患者服用磺胺后恶心、呕吐明显,无法进食。感染相关检查:CMV-IgG(+)、CMV-IgM(-),CMV-pp65(-),TB-Ab(-)。痰涂片:较多假菌丝、酵母样孢子;抗酸染色:阴性;六铵银染色:未见肺孢子菌包囊;普通培养:无致病菌生长;真菌培养:青霉菌属,少量。G试验:(-);GM试验:阴性。T细胞亚群:B细胞计数减少,CD4+T细胞比例及计数减少,CD8+T细胞比例升高计数正常并有异常激活,CD4+T/CD8+T比例倒置;T细胞免疫功能显著降低(CD4+T细胞计数:109/mm3)。

主治医师目前治疗方案如下:①予止吐对症、静脉营养支持,维持水电解质及酸碱平衡;②加强翻身拍背,体位引流,雾化排痰等呼吸道管理,维持足够氧合;③加用斯皮仁诺抗真菌感染,注意监测肝肾功能变化。

主任医师 同意主治医师的提议。患者T细胞计数明显减少,抗感染效果不容乐观,停用CTX。抗感染1周后复查胸部HRCT。

第三次查房(入院第8天)

住院医师患者每日补充能量约1 500 kcal,出入量维持可。但自主咳痰能力明显下降,吸氧条件仍无法下调。复查血常规:WBC 14.51×109/L,N 93.3%。病原学回报:①痰真菌培养:白色念珠菌;②尿培养:念珠菌属。胸部CT示:两肺弥漫性间质性病变,纵隔内多发小淋巴结影,双侧胸膜增厚,基本同前。患者感染指标明显上升,同时合并肺部感染及泌尿系感染,且病原学都以真菌为主,广谱抗生素已应用10天,抗PCP治疗无明显效果,下一步抗感染方案是否需要调整,请示上级医师加以指导。

主治医师①抗PCP治疗无明显效果,结合患者干燥综合征原发病,可将甲强龙调整为40 mg,1次/日,复方新诺明调整为预防量2片,1次/日;②患者真菌感染可能为应用广谱抗生素后的二重感染,或是免疫功能低下的条件致病菌感染,综合考虑,应将泰能降阶梯为舒普深及克林霉素抗感染。

主任医师同意主治医师治疗方案的调整。患者T细胞免疫功能低下,自主咳痰能力下降,抗感染很难有良好的效果。需做好必要时开放气道的准备,同时应维持血液动力学稳定,警惕感染性休克。再次向家属交待目前病情危重,预后差。

最后诊断

干燥综合征;间质性肺病;肺部感染,真菌感染,感染性休克;高血压3级(极高危)。

预后及转归

在住院2周后雾化时突发喘憋,指氧饱和度不能维持,予气管插管,呼吸机辅助呼吸。患者氧合状态无好转,且出现血液动力学不稳定、感染性休克,向家属充分交待病情后,家属拒绝转入ICU行加强治疗,且要求放弃一切自费药物使用,拒绝胸外按压等进一步抢救。最后因呼吸循环衰竭临床死亡。

主任點评

干燥综合征(SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞,故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。原发性干燥综合征属全球性疾病,在我国人群的患病率为0.3%～0.7%,在老年人群中患病率为3%～4%。本病女性多见,男女比为1:(9～20)。发病年龄多在40～50岁。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外,尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。主要侵犯泪腺和唾液腺,表现为眼和口的干燥等。此外干燥综合征尚可累及多个系统和器官,间质性肺疾病是干燥综合征患者较为常见的内脏损害之一。干燥综合征按是否合并其他结缔组织病分原发性干燥综合征和继发性干燥综合征,将仅有干燥综合征特征又不合并其他结缔组织病的称为原发性干燥综合征。

弥漫性间质性肺病伴弥散功能受损是干燥综合征最常见的肺部表现。本例患者为典型的原发性干燥综合征合并间质性肺病,其影像学以双肺外带和下肺为主分布的特征性磨玻璃样改变、网格状影、蜂窝影等混合性表现,其HRCT表现类似寻常型间质性肺炎(UIP)的特点,在早期对糖皮质激素及免疫抑制剂治疗敏感。但患者在应用糖皮质激素及免疫抑制剂过程中继发了肺部感染,而在肺间质病变基础上的肺部感染常为混合感染,虽经高强度抗生素抗感染治疗,但无法控制病情进展,最终死于呼吸循环衰竭。

对于干燥综合征患者,早期行HRCT检查和重视呼吸衰竭的防治,有助于提高其并发的间质性肺疾病的诊断,早期治疗,改善预后。应向患者及家属宣教,注意口腔、肛周卫生,预防感染。对于老年人机会菌感染,要做到早发现、早治疗。另外,老年人免疫抑制剂的使用需更加慎重。