声带息肉合并干燥综合症

【中图分类号】R969.4

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）12-0156-02

本文报道1例声带息肉合并干燥综合症患者，在全麻下行声带息肉切除术，术后次日出现严重低血钾，望引起外科医生对干燥综合症的重视和围手术期可能出现的血钾异常提高警惕，保障该类病人顺利度过围手术期。

1 临床资料

患者，女，36岁，主因“声音沙哑8月”入院。患者8月前无明显诱因出现出现声音沙哑，程度较轻，用声过多时感疲劳，伴咽干、咽部不适，未予重视，未行任何治疗，近2周来患者自觉症状加重。患者既往有“干燥综合征”病史8年，长期口服“氯化钾片”，现为述特殊不适。就诊我院后查体，一般情况良好。专科查体：咽喉部粘膜干燥，余未见明显异常。频闪喉镜室：左侧声带前中1/3交界处，一广基息肉样新生物，表面光滑，双侧声带运动良好，由于肿物遮蔽声门，闭合欠佳。术前查心电图示：窦性心动过缓，短P-R综合症。实验室检查：血钾3.17mmol/L，余检查未见明显异常。患者无明显心慌、气短。请心内科会诊后建议：目前患者无明显器质性改变，可行全麻手术，遂行全麻支撑喉镜显微镜下声带息肉切除术，术前8h禁食水，术晨给予5%葡萄糖注射液+15%氯化钾注射液10ml缓慢静滴。术后给予抗炎、雾化及对症治疗，术后当日患者未述特殊不适，次日清晨患者述四肢无力，心慌、胸闷，恶心、呕吐，急查离子示：血钾：2086mmol/L，血钾明显低于正常，立即给予静脉+口服补钾：2.88mmol/L，患者自觉不适症状稍改善，仍有恶心，心慌、气短，四肢无力，术后第二日复查血钾：4.01mmol/L，，患者不适明显缓解，术后次日及第二日每日补钾6.0-8.0g，均为口服+静脉补钾，术后第3日复查血钾：4.17mmol/L，患者未述不适，停静脉补钾，改口服补钾，正常进食，补钾量与术前相同。术后病理回报：声带息肉，患者声音质量较前明显改善，治愈出院。

2 讨论

干燥综合征（Sjogren"s syndrome，SS）是一种以侵犯外分泌腺（唾液腺和泪腺等）及高度淋巴细胞浸润破坏为特征的慢性系统性自身免疫性疾病，临床症状以口干、眼干为常见，血清中可出现多种自身抗体，主要为抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，同时伴有内脏多系统损害。临床表现多种多样，其中，肾脏损害较常见，约占干燥综合症患者的50%。肾脏受累的特征病理改变为中至重度慢性间质性肾炎。出现远端肾小管酸中毒。患者肾脏泌氢、泌氨功能降低，出现肾性酸中毒、低血钾。患者表现为低价性麻痹，需长期口服补钾。声带息肉是耳鼻喉科的常见疾病，其发生与干燥综合征并无明显联系，但因声带息肉切除手术需要在全麻下进行，术前术后均需要禁食水，不能口服补钾，静脉补钾须严格控制滴速及剂量，如补加剂量计算不准确可能导致严重并发症，因此对于需行全麻手术且伴干燥综合征患者，术前应制定详细的补钾方案，防止术后出现血钾过低或过高，引致致命并发症。补加剂量应为每日正常饮食摄入正常的钾（3.0g）+肾脏病变引起的多余排钾量。。低血钾性瘫痪治疗的关键示早期足量补钾。补钾过程应严密观察心电图变化及检测血清钾，避免出现高血钾。钾进入细胞内较为缓慢，故静脉滴注1-2d后能口服者宜改为口服。本例患者静脉补钾6h后血钾水平无明显提高，术后2日血钾恢复正常。

3 经验教训

对干燥综合征认识不够，术前已出现轻度低血钾，但为制订详细补钾方案。手术当日由于禁食导致钾摄入严重不足，静脉补钾共1.5g，远远小于肾脏排钾量，导致术后第1天出现严重的低血钾症。通过本病例望引起外科医生对干燥综合征的认识，尤其是对于合并此病的手术患者，需在围手术期积极监测血钾，制订详细补钾方案，防止严重并发症的发生。

痛性眼肌麻痹综合征1例临床分析

R746高丽杰

吉林省柳河县柳河镇中心卫生院 吉林柳河 135300

痛性眼肌麻痹综合征是一种好发于中老年，具有特殊临床表现的头痛类型，以头痛或眼眶周围伴同侧眼球运动神经损害为主。本病临床少见，表现复杂多样，有多种疾病可出现眼外肌麻痹，且许多疾病较痛性眼肌麻痹更为常见，故痛性眼肌麻痹容易被误诊或漏诊，本文就1例痛性眼肌麻痹综合征患者临床资料进行分析，以提高对该病的认识。

病历资料：

男性，35岁，汉族，因“左眼、左额部疼痛半月余，伴复视、左面部疼痛、偏舌麻木、左侧咀嚼费力3d”于2011-12-8入院。既往曾患糜烂性胃炎合并十二指肠溃疡病史6年余，平时服用“甲氰米胍、阿莫西林”，曾患肺结核，已治愈。否认其它传染病史，否认药物食物过敏史，否认高血压病、糖尿病，否认甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

患者半个多月前无明显诱因出现头痛，左额部及左眼眶后疼痛，疼痛为持续性胀痛，用毛巾热敷头部后可稍缓解，眼球活动时眶后疼痛加重，在吉林某医院做头部CT检查未见异常，3天前出现复视，到柳河医院眼科就诊，做头MRI及MRA检查未见异常，给予“强的松、甲钴胺、七叶皂苷钠”等治疗，治疗期间患者头痛、复视等症状基本消失，停用上述药物2天后症状再次复发，疼痛剧烈，再次口服上述药物，症状未缓解。3天前出现左面部疼痛及左侧舌麻木，咀嚼费力，复视加重，为求进一步治疗入我院。发病时患者无头晕、视力减退、听力减退、意识障碍、饮水呛咳，无肢体无力、麻木等，无发热。病前无感冒、腹泻、皮肤化脓性病灶史。查体：精神佳，体温：36.3℃，脉搏：75次/min，呼吸：16次/min，血压：105/75mmHg。心肺腹部检查无明显异常。神经系统检查：神清，言语流利。双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，左眼外展露白4mm，右眼外展露白1mm，角膜反射存在，无眼震，左视及上视时，有复视。左眼鼻唇沟稍浅，张口稍向右侧偏，伸舌不偏，左面部（眼裂以下），左耳前及左侧上颌骨上缘条带区针刺觉减退。四肢肌力5级，肌张力正常，肢体及躯干无感觉障碍，腱反射两侧对称（++），双侧掌颌反射阴性，Hoffmann征阴性，双侧Brudzinski征阴性，双侧Babinski征阴性，Chaddock征阴性，Kernig征阴性。颈无抵抗，共济运动协调。2011-11-25头MRI及MRA未见明显异常。初步诊断：头痛、复视原因待查，痛性眼肌麻痹待诊断。患者主要症状为头痛伴海绵窦及眶上裂周围走行神经受损症状，对激素治疗反应良好，头MRI及眼眶部CT未见明显异常，最终明确诊断痛性眼肌麻痹综合征。

讨论：

痛性眼肌麻痹综合征又称Tolosa-Hunt综合征，于1954年首先由Tolosa报道，1961年Hunt等又报告数例，1966年Smith和Taxdal将其命名为Tolosa-Hunt综合征（简称THS）.目前认为本病是因海绵窦、眶上裂、眶尖非特异性肉芽组织引起眼眶头痛并导致动眼神经、外展神经、三叉神经、滑车神经功能障碍[1]。组织学检查发现其海绵窦存在非特异性动脉周围炎和肉芽肿，神经束膜增厚，海绵窦局部硬脑膜增厚，并报告使用糖皮质激素治疗后症状得以明显的改善。2004年国际头痛协会有关THS新的诊断标准指出[2]确诊THS均需排除其他能引起头痛和眼肌麻痹的疾病：①其他原因痛性眼肌麻痹：如颈内动脉海绵窦段或后交通动脉动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘、海绵窦血栓形成与蝶鞍附近占位性病变。上述疾病早期采用糖皮质激素治疗可在一定程度缓解症状，影像学检查有助于与THS鉴别。②眼肌麻痹性偏头痛：多在30岁前发病，多有偏头痛家族史。表现为周期性一侧头痛或眶后搏动性疼痛，常累及第Ⅲ颅神经，第Ⅳ、Ⅵ颅神经很少受累及，但不影响第Ⅴ颅神经。开始数次发作后眼肌麻痹可自行缓解，多次发病后可遗留一定后遗症。糖皮质激素治疗可缩短眼肌麻痹恢复时间。③糖尿病眼肌麻痹：多见于老年人，多有糖尿病史，发病急剧但头痛不明显。

本次报道的病例特点：①呈急性或亚急性起病，多数无前驱症状；②头痛常为首发症状，头痛部位可累及眼球或眶部或二者同时累及，也可累及半侧头部，头痛多为持续，伴眼球肿胀、畏光流泪、恶心、呕吐等症状；③以第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经损害为主，可单独受累或合并受累，其中第Ⅲ颅神经损害最常见，与国内报道相识[3]；④症状可持续数日或数周，可自行缓解；⑤颅脑MRI或CT检查无异常表现；⑥对皮质类固醇激素治疗敏感，用该类药物治疗后头痛症状多在72h内明显改善或消失，颅神经症状恢复较慢，其症状多在数日至数月内完全缓解。

THS的病因尚不明确，临床诊断THS是一个排他性诊断，必须排除其他相关疾病和其他原因所致的痛性眼肌麻痹。入院后需行血清学相关检查、CSF检查、影像学检查，甚至鼻咽部或海绵窦部的组织活检。提醒临床医生对此引起关注，对临床治疗效果不满意者，应定期随访以防误诊

参考文献

[1]Smith JL，Taxdal DS.Painful ophthalmopiegia.The Tolosa-Hunt syndrome [J].Am J Ophthalmol，1966；44（5）：544-549.

[2]Olesen J.The International Classification of Headache Disorders，2nd edition：application to practice[J].Funct Neurol，2005，20（2）；61-68

[3]周志明，徐格林，刘新峰。Tolosa-Hunt综合征的临床特点分析。中国神经免疫学和神经病学杂志2008；15（6）：467-468