病例教学法在足踝外科疾病诊断教学中的应用

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[摘要] 目的 探讨将案例教学法（case-based learning，CBL）应用于足踝外科疾病诊断教学的效果。方法 将该科2014—2016年度36名进修医生随机分为CBL组和LBL组。在相同学时条件下，对2组学员进行足踝外科疾病诊断教学，然后对学员进行教学方法的问卷调查和临床能力的考核。结果 问卷调查显示，学习兴趣和临床思维能力方面，CBL较LBL评分更高（P<0.05）；2组学员在临床技能的考核上，CBL较LBL评分更高（P<0.05）。结论 将以CBL为主导的教学模式引入足踝外科诊断教学中，可发挥其独到优势，有助于提高教学质量。

[关键词] 案例教学；教学方法；足踝外科；诊断学

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（a）-0030-03

Application of Case Teaching Method in Diagnosis of Foot and Ankle Surgical Diseases

WEI Min， WEI Yu

Department of Orthopedics， PLA General Hospital， Beijing， 100853 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore teaching effects of case-based learning （CBL） in the diagnostics of foot and ankle surgery. Methods 36 trainee doctors from 2014 to 2016 were randomly divided into two groups， CBL group and LBL group. Under the same class hour， they were taught the diagnostics of foot and ankle surgery. The questionnaire surveys were distributed to them after class and their scores in the exam of the diagnostics of foot and ankle surgery were compared. Results The questionnaire surveys revealed that the score of CBL group was obviously higher in the learning interest and the ability of clinical thinking （P<0.05）. The CBL group was obviously superior to the control group in the tests of the Diagnostics of foot and ankle surgery in final exam（P<0.05）. Conclusion CBL method has an obvious advantage to improve the teaching quality in the diagnostics of foot and ankle surgery.

[Key words] Case teaching； Teaching methods； Foot and ankle surgery； Diagnostics

足踝外科是骨科的一个分支，其疾病的诊断专业性较强，是临床工作中最重要最基本的部分。由于足踝疾病的影响因素较多，因此对病史、查体和影像学结果的解读需要有一定的临床经验，初学者往往需要长时间的反复训练才能入门。多数骨科进修医生在以前的工作中仅接触过足踝相关创伤的诊断和治疗，发现部分学员在轮转结束后并不能完全掌握足踝外科基本疾病的诊断。目前传统的医学教学模式是以授课和示范为基础的学习（Lecture Base Learning，LBL）。学员普遍反映足踝疾病诊断涉及的内容较多，综合解读困难。如何让学员在较短的时间内对足踝外科疾病的临床表现和影像学特征有系统的了解，并掌握足踝外科常见疾病的诊断，对带教老师来说是非常有挑战性的。为了在短时间内达到满意的教学效果，将病例教学法（Case based learning，CBL）引入到专科教学中。

CBL是以病例为基础的教学方法，以真实案例培养和发展学员主动学习、互动讨论等综合能力[1]。CBL可以充分调动学生主动性和积极性，使其理论联系实际，提高學员分析问题和解决问题的能力。足踝外科疾病诊断对实践性和思辨性要求较高，引入CBL具有独到优势。该次于2014—2016年在足踝外科教学中引入CBL教学方法，探讨以CBL为主导的教学模式在足踝外科教学的可行性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

该研究纳入该科2014—2016年度进修医生36名，每年12名学员；再将每年12名学员随机分为CBL组（以CBL为主导教学方法，6名）和LBL组（以LBL为主导教学方法，6名）。所有进修医生均为中级职称，既往仅从事过足踝相关创伤的诊治，有一定的足踝临床基础。

1.2 研究方法

CBL组：首先由教师进行病史采集、体格检查和影像阅片基本讲解（2学时），然后在教师监督指导下进行3次临床实践（每次选取2～3个典型病例，2学时/次）。以足踝常见疾病为教学重点，每个学员单独对患者进行病史采集和体格检查，阅读相关X线片、CT和MRI。在小组内所有学员就每个病例的症状体征和影像学特征展开讨论，对病例特点进行综合分析，小组成员可以相互补充病史、纠正查体手法、讨论影像学改变的意义，最后教师给予点评总结。学员整理信息进行病历书写，对每个典型病例进行分析，提交病历报告，并由教师评阅总结。

LBL组：首先由教师对足踝相关解剖（2学时）、病史采集和体格检查（2学时）、影像阅片（2学时）进行详细讲解，然后在教师监督指导下进行1次临床实践（选取2～3个典型病例，2学时）。学员对患者进行病史采集和体格检查，阅读相关X线片、CT和MRI，由教师进行简单讲解和总结。学员整理信息进行病历书写，对每个典型病例进行分析，提交病历报告，并由教师评阅总结。

1.3 评价方法

对2组学员进行问卷调查，包括对教学法的适应程度、学习兴趣的提升、临床沟通能力的改进、临床技能的掌握、临床思维能力的提高等；采用5级评价方法（非常满意为4分，满意为3分，一般为2分，不满意为1分，非常不满意为0分）。

对2组学员的病史采集（10分）、体格检查（30分）和阅片（20分）进行考核、书写病案（10分）、病例分析（30分）进行考核。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学问卷调查

在教学反馈的评价上，学习兴趣和临床思维能力方面，CBL较LBL评分更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 临床技能考核

在临床技能的考核上，CBL较LBL评分更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 CBL教学模式的优点

随着社会发展和医学模式的转变，现代医学较以往更强调临床综合技能[2]。传统医学教学模式不同程度存在重理论知识轻实践技能，学习主动性发挥不足，导致学习和实践相脱节。学员分别学习解剖、问诊、查体、阅片等，其间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，这种学习得到的临床知识之间脱节。学员在面对患者时缺乏横向思维，不能做到融汇贯通，知识的运用能力较差，对于医学这门实践性较强的学科来说存在极大弊端。

CBL模式则在案例分析的过程中将理论和实践有机结合，调动学员对陌生领域的学习兴趣，培养其临床交流沟通、信息获取和综合分析的能力[3-6]。问卷调查显示，学员认为CBL可以较好地提高学习兴趣并有助于临床思维能力的提高（P<0.05），而在适应程度、临床沟通能力、临床技能方面差别不大。这是由于CBL是以案例为先导，以真实病例带动学员共同参与，因此能够激发学习兴趣和潜能；而教师也由LBL教学中的知识传授改为CBL教学中的教学设计和学习激励，引导学员积极参与互动讨论[7]。这使得CBL教学模式使学员更易产生投入感，更易将理论知识、操作技能与解决实际问题的能力有机结合，有助于对临床教学内容的全面掌握[8-10]。临床医学不仅要求学员掌握完备的医学知识和技能，而且要求学生逐步培养科学的临床思维方法。CBL尽可能呈现一个完整的疾病诊断探究过程，引导学员结合临床实际，分析判断，构建思维结构，从而培养科学客观的思维模式[11-13]。在最后的临床考核中，CBL组的总分明显高于LBL组（P<0.05），显示CBL有助于提高临床教学的质量。

3.2 CBL教学模式的不足和改进

单纯采用LBL教学法，学员可以获得系统的理论知识学习，但是缺乏实践经验。不过在临床实践中，传统教学方法也并不是仅有授课，也要结合实际病例进行讲解示范和操作演练，只不过授课比重较大操作比重较小而已。而单纯采用CBL教学法，学员得到的知识对于解决所选定的特定疾病来说是足够广泛和深入的。但对于掌握学科知识来说则不够系统[14-16]。已有学者对CBL进行了改良，包括引入竞争模式、运用多媒体、利用互联网等[17-20]。为了提高CBL的教学效果，采取一些辅助教学措施，即在进行CBL教学之前先进行简单的授课，使学员对相关知识有基本了解，从而在接下来的病例讨论中更有重点和针对性。对于相关知识，学员着重了解其基本概念及其与临床的关联，尤其注重解剖、问诊、查体、阅片相关知识之间的横向联系。如果临床工作需要加深了解，可以提供重要参考书籍供学员继续自学。在实际工作中，采用以CBL为主导的教学模式，重点突出了CBL，并结合了部分LBL的优点，在相同教学时间内起到了更好的教学效果。

综上所述，将以CBL为主导的教学模式引入足踝外科诊断教学中，可发挥其独到优势，有助于提高临床教学的质量。

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（收稿日期：2017-12-08）