射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症临床分析

【摘要】 目的：探讨C型臂引导下射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：根据术前CT片、MRI片及临床症状与体征，确认病变责任间盘，制定射频靶点热凝消融部位、设计最佳穿刺途径和穿刺角度，并标定进针点位置。结果：手术操作全部完成，术后6个月随防，并按Macnab腰腿痛疗效评价标准进行评估；138例，优90例，占65%，良28例，占20%；可12例，占9%；差8例，占6%，优良率达86%。138例患者均未出现感染、椎间盘炎或神经血管损伤等严重并发症。结论：射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症，为最新微创介入新技术，安全高效。

【关键词】 臭氧； 腰椎间盘突出症； 射频靶点热凝消融术； C型臂引导

中图分类号 R68 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）10-0109-02

腰椎间盘突出症（lumbardisc herninia ticn，LDH）为临床常见病、多发病，发病率较高，是在椎间盘退变基础上，纤维环破裂，髓核突出，刺激和压迫邻近的脊神经或脊髓所产生的一组症状。多发于壮年体力劳动者，男多于女，约90%以上为20～60岁的劳动者，70%以上的患者有腰部受伤史，严重影响人类健康及社会劳动力[1]。目前治疗方法繁多，但近期与远期疗效不甚理想，为了寻求临床操作安全、损伤性小、不破坏脊柱结构、治愈率高的治疗方法，笔者对C臂引导射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症，这一最新的微创介入治疗技术做了进一步的研究及改进，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组138例患者，男性89例，女性49例；年龄20～72岁，平均46岁。单节段突出51例，其中L4～5病变26例，L5～S1病变17例，L3～4病变8例。多节段突出87例，其中L3～4、L4～5、L5～S1突出11例，L3～4、L4～5突出29例；L4～5、L5～S1突出47例。病程15 d～20年，所有患者具备临床典型的腰痛及下肢坐骨神经痛，全部病例符合LDH诊断标准[2]，均经CT或MRI影像证实，而且突出节段与神经受累区域完全吻合，排除椎间盘危象及马尾综合征表现，并排除其他恶性病变和骨性改变，90%以上患者通过传统保守治疗无效或反复发作且进行性加重而采用本法。突出在5 mm以内者81例，突出在5～10 mm者37例，突出10 mm以上者20例，其中合并椎管狭窄28例，椎体I度滑脱11例，黄韧带肥厚9例，后纵韧带钙化11例，小关节增生61例，椎间盘钙化8例。

1.2 仪器

采用深圳安科医疗设备有限公司生产的温控射频器及其所配套的穿刺针和电极板，采用南京卡姆医疗器械公司生产的3.5 kW小型C臂机，采用山东前沿医疗生产的臭氧发生器。自制定位栅位带和麻醉穿刺包。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 术前认真仔细阅读分析MRI片、CT片，找出病变部位，确定责任间盘，从CT扫描影像上预设定穿刺入路、穿刺角度、穿刺深度的相关数据。合理治疗伴发病及检查相关的生化指标，确保手术安全顺利；药品器具准备充分，精确定位、手法熟练、确保靶点、手术严密观察。

1.3.2 射频髓核靶点热凝消融 患者俯卧于介入手术床上，小腹下垫薄枕，先行C臂机定位，确认责任间盘并标定穿刺点，常规外科消毒局麻，L4～5、L3～4节段可在棘突中线向患侧旁开6～10 cm确定穿刺点，使用外直径0.9 mm的射频针和脊柱矢状面成45°～60°角经椎间孔安全三角区达病变间盘内，L5～S1节段可以经病变侧小关节内侧缘入路穿刺经椎管达病变椎间盘，然后以C型臂正侧位影像证实针尖正处于突出髓核内，以电阻抗及电生理测试后无异常，分别以60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃的不同温度由低到高依次各测试30 s，复制出患者疼痛症状和最大耐受温度，最后以最大耐受温度标准射频热凝4个周期，每周期60 s[3]。对于突出物达5～10 mm以上者，可以在完成上述射频周期后，再将射频针向突出髓核根部刺入5 mm，再次用最大耐受温度射频60 s，做4个周期射频消融。多个周期的反复消融，同时根据间盘突出大小，决定穿刺针的方向，位置及进入纤维环内的深浅，达到多靶点消融的目的。

1.3.3 臭氧盘内注射减压 在射频髓核靶点消融术后，将穿刺针向椎间隙中央或中后1/3部位调整，经C臂影像证实针尖位置无误后，用60 μg/ml的臭氧气体，采用低压循环加压注射法，盘内注入臭氧5～10 ml，然后缓慢退针，退针至椎间孔后缘平面，椎间孔内口处，在确认针尖不在蛛网膜下腔的安全情况下，注入40 μg/ml臭氧10～15 ml。然后再注入消炎镇痛液醋酸曲安奈德20 mg+2%利多卡因5 ml，将射频针拔出体外，外贴创可贴[4]。

1.4 疗效评价标准

根据改良的Macnab评定标准，优：疼痛消失，无任何运动功能受限，回复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛不能工作，差：有神经根受压表现，仍需做进一步手术治疗。

2 结果

所有手术病例安全顺利，未发生例如椎间隙感染、脊髓及神经根损伤、大血管及腹部脏器损伤等严重并发症。C臂引导下穿刺技术成功率100%。术后疗效评估，优：90例，占65%；良：28例，占20%；可：12例，占9%，差：8例，占6%。优良率约达86%，有效率达94%。8例疗效差者，3例突出物巨大钙化而改用手术，其余5例患者自行出院，未进行随访（2例年龄70岁以上，腰椎退变严重，且严重骨质疏松，3例有严重的骨性椎管狭窄）。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者常首选理疗、按摩、针灸、牵引、口服药物等传统疗法，但很多患者传统治疗失败后，不愿意直接选择常规开刀手术。全椎板、半椎板、椎板间开窗等开放性手术，因为创伤大、恢复长、术后腰椎不稳、瘢痕增生、组织粘连、椎管狭窄、脊椎损伤等并发症，经常引发下腰椎手术失败综合征（FBSS）。现代微创介入，C臂引导下的微创介入术，精确定位，靶点消融，具有创伤小、疼痛轻、疗效好、并发症轻的特征，深刻揭示射频髓核靶点消融术和臭氧盘内注射术的内在优势，客观真实反映出其髓核回缩效应及临床镇痛效应。

3.1 射频髓核靶点热凝消融术机理

通过将射频髓核靶点热凝术应用于治疗椎间盘突出症，使髓核内的胶原纤维汽化、缩小椎间盘突出髓核体积，从而降低椎间盘内压力，加快突出髓核脱水、凝固、干枯，使之有效回缩，迅速解除突出髓核对周围神经组织、血管组织的压迫，因只靶点消融突出部分髓核，很少伤及正常的髓核组织，同时射频的高温物理能量效应对损伤的纤维具有封堵效应，而对周围神经根因炎性因子刺激所致炎性肿胀、炎性疼痛具有良好镇痛作用，为射频髓核靶点消融术治疗腰椎间盘突出症的治疗机制提供了理论依据。

3.2 臭氧的浓度和剂量选择

射频髓核靶点热凝术完成所有治疗周期后，抽取臭氧气体，匀速加压注入椎间盘内，腰间盘突出盘内注射的臭氧浓度为40～60 μg/ml，注射量5～10 ml。包容性突出如果纤维环没有破裂，注入臭氧十分困难，可以反复注射和抽吸达到“灌洗”以便使髓核组织充分氧化。盘外和椎间孔及神经根周围为20～40 μg/ml，注射量10～20 ml[1]。由于臭氧浓度的选择非常关键，臭氧的浓度与髓核氧化程度呈正相关；髓核的氧化程度与髓核回缩呈正相关；髓核的回缩与缓解神经根压迫呈正相关。由于浓度过高组织刺激性过强，浓度过底氧化较差，疗效欠佳，本科一般采用臭氧盘内注射浓度为60 μg/ml，盘外椎间孔注射浓度为40 μg/ml。

3.3 射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射的技术优势

C臂引导下射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症的安全保障及技术优势分析：（1）C臂引导下精确定位，全程监测盘内穿刺针的位置、深浅、方向、直接到达椎间盘的突出部位，定位准确、靶点消融、多点注射。（2）神经的精确鉴别和生理刺激功能，精确分辨出运动神经与感觉神经，防止神经损伤，杜绝医源性损伤。（3）治疗时，依据术前确定的椎间盘突出大小，术后可多次调整电极针的方向进行多方位靶点消融，确保术后疗效。（4）射频靶点热凝治疗，可以使突出的髓核内形成多发孔道，有利于臭氧的充分弥散，并与髓核组织充分氧化，加快蛋白多糖的分解，所以椎间盘的有效回缩更彻底。（5）电极针尖端的温度在85 ℃～90 ℃，有良好的凝血作用，很少引起术后出血，因电极针工作端处于高温状态很少发生椎间隙感染。（6）臭氧的盘内减压作用，可使椎间盘回缩解除神经根卡压，同时，臭氧的氧化抗炎作用，可有效预防射频热凝后的炎症反应。（7）两者联合应用，即可达到强化疗效的目的，又能作用互补，安全性更高。（8）此方法适合高龄人群，并对有其它并发症的也可临床应用。（9）对于L5～S1不能经后外侧安全三角区进针的，可采用小关节内侧缘分层逐步进针，使射频针经硬膜囊与神经根之间进入椎间隙。（10）目前认为射频髓核靶点热凝术结合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症是免除外科开刀手术的最佳治疗方法。

参考文献

[1]肖越勇.脊柱介入治疗技术[M].北京：人民军医出版社，2008：29，77.

[2]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：221.

[3]王希锐.椎间盘突出症的介入治疗[M].第3版.北京：人民军医出版社， 2010：204.

[4]张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].北京：人民军医出版社，2009：167.

（收稿日期：2012-12-21） （编辑：程旭然）