静脉曲张综合征引发的皮肤损害

静脉曲张综合征，即静脉曲张症候群，系指由于静脉曲张引起的多种继发性损害。其中包括肢体水肿、色素沉着、皮炎或湿疹、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、淋巴管炎乃至淋巴水肿及皮肤感染等合并发生时的总称。瘀积性皮炎为好发于老年人的皮肤病之一，是静脉曲张综合征中晚期的皮肤表现。

病因

促成静脉曲张的因素较多，一般认为可能与血管的先天性遗传素质有关，如先天性静脉壁薄弱和静脉瓣缺陷。也可能继发于患者血栓性静脉炎后的静脉闭塞，长期站立工作者(如营业员、交通警察)，重体力劳动工作(如脚行、粮库工人)，妇女妊娠或盆腔肿瘤长期压迫髂静脉等原因均可引起静脉曲张，在此基础上可继发多种皮肤损害。

发病机制

在正常人下肢静脉内，每隔1寸左右就有静脉瓣分布，将静脉血柱分成若干小段，使血液仅能向向心局部方向流动，而不致在立位时因重力影响而反流。下肢大隐静脉是一条不受肌肉影响的较大浅静脉，在开始静脉曲张时，经常是上端的静脉瓣首先失去关闭血管腔的能力，而下部的静脉瓣承受更多血液本身的重力后也逐渐不能关闭管腔，同时静脉壁因受压而扩张，附近的静脉也逐渐扩大，导致血液滞留于小腿。由于静脉瘀血，毛细血管通透性增加，液体、蛋白质、红细胞和代谢产物等渗入组织形成水肿。纤维蛋白原漏出后形成管周纤维蛋白鞘，阻碍氧气弥散及营养物质输送，而造成组织乏氧和营养不良，产生瘙痒酸胀和感觉异常，搔抓或外伤等刺激容易诱发本病。同时，移行至组织中的白细胞释放蛋白水解酶也可引起或加重皮肤炎症反应。

临床表现

静脉曲张通常发生于下肢的大隐静脉，而症状常开始出现于小腿。初期表现为皮肤浅静脉屈曲或膨大而呈结节状。如果将患肢抬高，血液容量就会减少，曲张症状立即减轻。发病可急可缓，急性者多由深静脉血栓性静脉炎引起，常累及老年女性，表现为下肢迅速肿胀、潮红、发热、浅静脉曲张，并出现湿疹样皮损。发病缓慢者，由于静脉压逐渐增高，往往使小腿下1／3及踝部发生轻度水肿，站立和傍晚时明显，次日起床时可消退或减轻。由于静脉瘀血及红细胞的外渗可使胫前下1／3及两踝关节附近皮肤出现暗褐色色素沉着及红色斑疹，局部较正常皮肤稍硬，如继续发展，全部小腿皮肤均可变成褐色。血液循环不良，组织乏氧及营养不良，亦易引起小腿湿疹样变。常伴有瘙痒，可出现水疱、渗液、糜烂、结痂等急性损害，或呈干燥、脱屑、浸润肥厚甚至苔藓样变等慢性表现者称瘀积性皮炎。由于内踝等处皮下组织较薄，病程较长，患者常因搔抓或轻度损伤可引起不易愈合的小腿溃疡，称静脉曲张性溃疡。溃疡大小不等，边缘陡直或向内陷入，基底为紫红或红色肉芽组织，其上覆有污灰色腐物及脓液。疼痛较轻，腹股沟淋巴结往往肿大。如继发链球菌感染时易引起丹毒或血栓性静脉炎及淋巴管炎，局部红肿和疼痛，若反复发作，引起淋巴循环障碍，导致淋巴水肿，患肢皮肤逐渐肥厚。有些病人的皮肤和皮下组织由于反复发炎，最后因进行性纤维样变，皮肤呈瘢痕疙瘩样硬度。

组织病理

在早期水肿阶段显示小静脉及淋巴间隙扩大、胶原束肿胀分离。在湿疹急性阶段显示细胞内水肿，以致海绵形成，棘层内及角层下出现水疱，真皮有非特异性细胞浸润。慢性阶段除棘层肥厚、角化过度及角化不全、真皮上部有以淋巴细胞为主的血管周围浸润外，并有多量游离红细胞和含铁血黄素沉着，伴纤维化和不同程度萎缩。

诊断

根据小腿内侧上半部有不同程度的静脉曲张，下半部尤其是踝部有水肿、色素沉着、继发湿疹样变或慢性皮肤溃疡，一般诊断不难。但需要与下列疾病鉴别。

梅毒性树肿　好发于小腿，为单发皮下无痛性结节，继而中央软化，坏死形成，具有特征性的溃疡。结合梅毒血清反应及病理检查可以区别。

硬结性红斑　常发于青年女性，对称发生于两小腿屈侧下1／3部位，先为结节或融合成斑块，有的可以发生溃疡，但病理检查可见典型结核结构，不难鉴别。

色素性紫癜性苔藓样皮炎　好发于40～60岁男性两小腿胫前区，也可累及大腿。皮损为细小铁锈色苔藓样丘疹，伴有紫癜性损害，可融合成斑片，有不同程度瘙痒。但无静脉曲张、肢体水肿、湿疹样变及皮肤溃疡等改变，易于鉴别。

治疗

一般治疗 患者应避免从事久站和重体力劳动性质的工作，适当抬高患肢，用弹性绷带包扎或着弹力袜，以减轻静脉曲张所致的瘀血，促进静脉回流。局部并发湿疹样皮炎时可按不同阶段，选用不同剂型的外用药物进行治疗。继发皮肤溃疡时，必须彻底清除不良肉芽组织，在用庆大霉素(针剂)清拭后，可用重组人表皮生长因子(rhEGF)局部均匀喷湿创面，给药剂量以创面不流失为度，再以1％磺胺嘧啶银霜纱布覆盖(生理盐水纱布亦可)，每日换药1次，至创面愈合为止。局部亦可采用物理疗法，促进愈合。溃疡面脓性分泌物增多伴有急性炎症发作时可应用抗生素消炎治疗。如溃疡经久不愈，边缘隆起变硬，呈堤状，且创面散发臭味时，应警惕癌变的可能。

手术治疗　静脉曲张及合并下肢小腿溃疡的手术治疗方法较多，今介绍以下两种方法。

下肢静脉交通支结扎加浅静脉硬化疗法，治疗原发性下肢静脉瓣膜功能不全。是在腔镜下进行，硬化加手术治疗二者优势互补。其优点：①手术创伤小，通过注射硬化剂，可减少手术切口及剥脱出血，创面明显减少。②无切口，增加美观，使患者易于接受治疗。③恢复快，利于病人早期活动。④缩短住院时间，减少住院费用。

介入治疗下肢静脉曲张伴顽固性溃疡，是在血管造影指引下电凝曲张的浅静脉和交通支，以治疗浅静脉曲张和顽固性溃疡。适用于：①原发性下肢浅静脉曲张症。②原发性下肢浅静脉曲张症传统手术方法术后复发者。③下肢浅静脉曲张合并顽固性溃疡。④下肢浅静脉曲张合并局限性皮肤色素沉着者。其优点：①导管介入技术应用穿刺法，避免在感染区切开皮肤，减少再次继发感染机会。②既可以封闭阻断曲张的浅静脉和交通支，又可达到无切口，无瘢痕，且不影响小腿外观。⑧由于创伤小，可减少患者痛苦，缩短住院时间。④手术方法简单、安全、有效，医疗费用低，患者易于接受治疗，便于在中小型医院推广。