髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤30例病例分析

[摘要]目的：探讨髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤后外观及功能恢复情况。方法：2008年2月～2013年1月我科应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤病例30例32指。术中彻底清创，克氏针内固定指骨骨折端，髂腹股沟真皮下血管网皮瓣包裹指骨，Ⅰ期修复手指毁损伤创面。结果：30例患者髂腹股沟真皮下血管网皮瓣全部成活，手术效果良好，术后患指外形及功能恢复良好。结论：应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤，术后患指外观及功能恢复良好。

[关键词]髂腹股沟；真皮下血管网皮瓣；手指；毁损伤

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1252-03

珠三角地区工厂较多，年轻工人岗前培训制度不完善，致手部机器外伤多发。严重外伤，如神经、血管、骨及其覆盖软组织4 个重要结构中有3 个受到明显损伤即可定义为毁损伤。手部毁损伤往往造成粉碎性骨折， 肌肉、血管、神经、肌腱也都受到严重损伤， 创面不整齐， 污染严重，伤后的修复与功能重建是临床治疗难点之一。2008年2月～2013年1月我科应用髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复手指毁损伤病例30例，术后效果良好，可作为手术首选治疗方案。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组男19例20指，女11例12指，年龄17～39岁，平均26岁，手指皮肤缺损面积介于2.2cm×2.5cm～8.2cm×7.0cm，致伤原因常见：齿轮压榨伤、皮带轮绞伤、旋转撕脱伤（详见表1）。伤后Ⅰ期急诊修复27例29指，陈旧损伤Ⅱ期皮瓣转移修复3例3指。

1.2 手术方法：臂丛麻醉下，手指创面彻底清创，修剪坏死组织，克氏针固定指骨骨折端。旋髂浅动脉于腹股沟韧带下2～3cm处自股动脉发出，平行腹股沟韧带走向外上，终于髂前上棘处。根据创面大小、形状设计髂腹股沟真皮下血管网皮瓣，皮瓣内缘在股血管处，外侧边可达骼前上棘外8～l0cm，上下边平行于腹股沟韧带，并分别在其上2～3cm、其下7～8cm。紧贴深筋膜表面向内掀起皮瓣至血管发出部位，修剪皮瓣中远段皮下脂肪，形成自近而远逐渐变薄的真皮下血管网皮瓣。将皮瓣缝合固定于患指表面，供区拉拢缝合。术后手掌部包扎固定制动，保持皮瓣蒂部顺畅勿成角。

1.3 典型病例：患者男性，18岁，右示指近节中段以远毁损伤。示指近节中段以远皮肤软组织完全毁损，中末节指骨均匀断裂为7节，屈伸肌腱断裂，皮肤毁损面积约4.5cm×6.2cm（图1、2）。臂丛麻醉后，以直径1.2mm克氏针将各骨块串联，与近节指骨串联固定，指浅屈肌腱断端修复（图3、4）。以旋髂浅动脉为轴心，于右腹股沟深筋膜表面切取大小为7cm×7.5cm，蒂部宽约3.5cm轴型髂腹股沟真皮下血管网皮瓣修复患指创面（图5、6）。术后6周拔除克氏针，近侧指间关节自然屈曲30°，手指握持功能良好（图7、8）。

2 结果

本组30例皮瓣全部成活，其中27例为急诊清创，Ⅰ期行皮瓣转移修复术；3例患者为手指皮肤脱套伤原位缝合术后皮肤坏死，Ⅱ期行皮瓣转移修复术。术后7-14天断蒂，4～6周拔除克氏针行被、主动功能锻炼。术后随访1～4年，平均18个月，皮瓣外形良好，多数患者1年内皮瓣色素沉着明显，1年后颜色逐渐变淡，术后1年痛触觉逐渐恢复。

3 讨论

髂腹股沟皮瓣是典型的轴型皮瓣，由皮动脉旋髂浅动脉供血。该动脉绝于腹股沟韧带之下5cm以内从股动脉发出，其浅支穿出深筋膜，行于腹股沟韧带下方浅筋膜中，与腹股沟韧带平行至髂前上棘附近，浅支出现率约84%[1]。旋髂浅静脉位置固定，多在同名动脉下2cm内平行伴行。

3.1 真皮下血管网皮瓣特点：真皮下血管网皮瓣剔除了多余的皮下脂肪，暴露或部分暴露了真皮下血管网，与受区创面紧密接触，血管网与受区可早期建立交通，使皮瓣通过两个渠道汲取营养，提高了皮瓣成活率[2-3]。本皮瓣为轴型动脉供血，其长宽比例、形状设计、断蒂时间及美学价值等方面均较传统皮瓣有所突破[4]。皮瓣可设计成梅花形或不规则形，术后手指形状逼真美观，不臃肿[5]。修薄皮瓣时，血管蒂周围需保留适度脂肪厚度，以确保蒂部血管有一定数量的分支进入皮瓣真皮下血管网及真皮内，从而确保皮瓣远端血供。据袁相斌[6]实验研究皮瓣最多可减薄60%～70%，即皮瓣蒂部周围要保留40%～30%范围不修剪。

3.2 真皮下血管网皮瓣再血管化影响因素：受区血供情况是影响皮瓣再血管化的首要因素。皮瓣血供与再血管化亦有密切的关系。Guba[7]指出皮瓣的血流量与皮瓣的成活长度成正比关系。cohen[8]以鼠为模型，观察到受区血管向皮瓣内生长与皮瓣缺血有直接关系。Gottrup[9]在犬随意型皮瓣和肌皮瓣的实验中证实低氧具有刺激血管生成的作用。Tarkll[10]等甚至指出早期皮瓣缺血量相当于正常皮肤灌注的22%，能最快地促进血运重建。

3.3 静脉危象预防与处理：静脉危象是轴型皮瓣转移术后最为严重的并发症之一，一旦处理不当或不及时常造成无法挽回后果。静脉危象可为四期：Ⅰ期为皮瓣色泽偏红，毛细血管充盈速度加快，是静脉血栓的前奏；Ⅱ期为皮瓣中心及皮缘出现散在的暗红色斑，静脉血栓形成；Ⅲ期为暗红色斑逐渐向边缘扩大并转成黑色，皮瓣高度肿胀；四期为静脉血栓形成后，静脉回流障碍，微循环阻力增加，最后导致动脉血栓形成，整个皮瓣发绀坏死[11]。

皮瓣转移术后应严密观察皮瓣的血运状况，观察皮瓣颜色、温度、指压反应等指标。当发现皮瓣肿胀、局部红斑、发绀等静脉回流障碍的表现时，应松解包扎、变换体位以缓解蒂部压迫，抬高手术部位以利于静脉回流。术后保持室温在25℃～28℃，维持有效的循环血量，应用消肿、活血、抗凝药物改变血液粘稠度，防止血栓形成。同时应用激素减轻组织水肿及炎性反应，应用抗生素预防感染。若皮瓣静脉危象无缓解甚至加重，应及时采取部分拆线、针刺放血、肝素外敷等抢救措施。

另外，术后适当加压包扎，可使皮瓣与创面紧密接触，减轻静脉瘀血，利于早期创基的血浆营养作用和新的血液循环建立[12]。

3.4 术中注意事项：①清创时尽量保留残余新鲜肌腱、神经纤维、骨膜组织，并适当修复肌腱组织，使手指关节固定于功能位；②根据对侧手指长度、周径估计患指皮肤缺损面积，并在实际缺损面积基础上放大20%设计皮瓣；③皮瓣修薄范围不超过70%，保留真皮下血管网及轴心血管周围脂肪组织；④对于脱套伤病例，可根据创面形状、指骨周径，预先将皮瓣缝合成特殊形状的皮管，再套于裸露指骨表面缝合；⑤保持皮瓣张力适中，使皮瓣与创面紧密贴附，防止静脉危象，术后定时观察，必要时适当拆线减张；⑥保留皮瓣蒂部长约1.0～1.5cm。

3.5 皮瓣修复术后注意事项及后续治疗：①皮瓣术后手掌需牢固包扎固定于髂腰部，防止皮瓣撕脱，并使患指与皮瓣长轴在一条线上，防止皮瓣旋转、折角；②患手与腹部皮肤间以多层酒精纱布棉垫隔离，保持局部清洁干燥，防止伤口感染；③术后5天开始蒂部血运锻炼，夹闭时间5min，以后逐渐延长至1h；④早期红光照射治疗：630nm/808nm弱激光照射能明显减轻创伤处的炎症反应、促进创伤处成纤维细胞和上皮细胞的增殖，促进创伤愈合[13-14]；⑤局部氧疗治疗：局部氧疗可在1个大气压清况下氧合创面组织，提高创面局部的氧分压，促进创面愈合[15-16]。

3.6 真皮下血管网皮瓣断蒂时间：真皮下血管网皮瓣皮下血管与基底创面贴附，重建血循环快。梁智报道术后6天断蒂后，真皮下血管网皮瓣成活面积等于不断蒂皮瓣的成活面积[17]。因此常规创面术后可7～10天断蒂，若创面基底血运不佳或骨外露，可适当推迟断蒂时间。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-06-16

编辑/张惠娟