短蒂腹部交叉皮瓣修复手部创面的临床应用

[摘要]目的：探讨短蒂腹部皮瓣修复手部创面的广泛适用性及改进方法。方法：通过改进皮瓣设计及闭蒂方式、采用短蒂腹部皮瓣修复手部创面25例32处，手指19例（其中同侧双指3例、三指2例）、手背6例。皮肤缺损范围：最小1.5cm×2.0cm、最大12cm×16cm。皮瓣范围：最小1.8cm×2.5cm、最大13cm×18cm。结果：所有皮瓣蒂部均一期闭合、术后一周蒂部干洁、皮瓣成活良好、质地外观佳，手功能恢复良好。结论：腹部皮瓣修复手部创面大多无需设计皮管，改进皮瓣设计及闭蒂方式的短蒂腹部皮瓣即可达到封闭创面、减少渗出及感染机会，同时提高皮瓣利用率、减少副损伤、避免皮管臃肿、积血影响血供、促进血循环及感觉重建、可早期断蒂、利于功能恢复、外形更薄。

[关键词]蒂部；腹部皮瓣；手部创面；设计改进；临床应用

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）01-0118-02

Clinical Application of the Abdominal Flap with Short Pedicel for the Wound of Hand

TIAN Heng， LIU Hong-jun， GU Jia-xiang， ZHANG Nai-chen， PAN Jun-bo， ZHANG Wen-zhong

（Northern Jiangsu People"s Hospital Affiliated to Yangzhou University， Hand surgery， Yangzhou 225001，Jiangsu，China ）

Abstract： Objective To discuss the extensive feasibility and improved methods of the abdominal flap with short pedicel for the wound of hand. Methods 25 cases with 32 wounds in their hands were repaired by the improved abdominal flap with short pedicel，which improved in the flap design and methods of pedicel closure， of whom 19 cases with the skin defect of the fingers（3 cases of whom with double fingers defect in the same hand， and 2 cases of whom with three fingers ）， other 6 cases" wound on the back of the hand. The size of skin defect was 1.5 cm × 2.0 cm to 12 cm ×16cm；the size of the flaps was 1.8 cm × 2.5 cm to 13 cm ×18cm. Results All cases" pedicel were closed in operation and dry in a week after operation， all flaps achieved a complete survival、the texture and appearance were satisfying，and hand function were good. Conclusion Skin tube was unnecessary for the abdominal flap to repair the wound of hand generally， the improved abdominal flap with short pedicel which improved in the flap design and methods of pedicel closure also could close wound、decrease exudation and infection probability，and increase the utilization rate of flap、reduce additional damage、avoid swollen sikn tube and hematocele to affect the flap"s blood supply，promote blood circulation and sensation reconstruction，cut the pedicle and function recover early，and appearance was more thin.

Key words：pedicel；abdominal flap；hand wound；improved design；clinical application

腹部皮瓣因其操作简便、成活可靠、供区隐蔽、灵活实用等优点被作为手、前臂创面修复的常规选择[1]，然而传统腹部皮瓣因蒂部需闭合形成管状而导致有组织创伤大、废用多、局部积血肿胀影响血运、皮瓣实际可切取覆盖的面积受限[2-3]等不足。为此，我们改进闭蒂方式采用短蒂腹部皮瓣，并自2008年10月至2011年07月应用此种短蒂腹部皮瓣修复25例手部创面共32处皮肤缺损，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组25例，男11例，女14例，年龄20岁～50岁。致伤原因：挤压伤9例，机器磨损伤7例，断指再植术后皮肤坏死5例，热压伤皮肤坏死4例，其中合并骨关节肌腱损伤15例。受区：手指19例（其中同侧手双指3例、三指2例）、手背6例。皮肤缺损范围：最小1.5cm×2.0cm、最大12cm×16cm。皮瓣范围：最小1.8cm×2.5cm、最大13cm×18cm。

1.2 手术方法

1.2.1清创、皮瓣设计：视供受区范围大小及患者状态选择全身麻醉、或臂丛联合局部浸润麻醉，麻醉生效后常规行清创、修整皮缘，双氧水和生理盐水反复冲洗创面，放松止血带止血，肌腱移植修复或骨关节融合固定。测量创面大小、用无菌手套内包装纸依创面形状设计皮瓣纸样、并据其将实际切取皮瓣范围扩大约10%左右，将患肢置于腹部调整摆放至较舒适的位置、于此设计皮瓣。

1.2.2皮瓣切取及创面闭合：切开除蒂部以外的皮瓣边缘，自深筋膜层分离皮瓣至蒂部缘、边分离边止血，去除部分脂肪、将皮瓣修剪成约含3mm脂肪层的真皮下毛细血管网皮瓣，分别先将A、D和B、C直接拉拢缝合固定，切除ADE、BCF围成多余皮肤、并缝合AE、BF创缘，将手摆放至腹部，先褥式缝合供瓣区AB缘与最靠近皮瓣蒂部的手部创缘、再闭合皮瓣与创面的其他创缘（如图2、3所示）。

1.2.3 术后处理及断蒂：术后常规保暖、防感染、改善循环等治疗，据皮瓣大小及与创面接触相对面积选择术后2～3周断蒂。术后1周可下地活动、并系统指导其行健指及腕关节活动、断蒂后加强各关节功能康复练习。

2 结果

本组25例患者均得到随访，随访时间4～10个月，无撕脱病例，4处皮瓣术后早期出现局部水疱、暗紫、经拆线减张后好转，所有病例皮瓣完全成活，约术后1周皮瓣蒂部干洁、无明显渗出。28处皮瓣外形较佳、无需修形，4处经修形后外观良好。6处小面积皮瓣有不同程度的色素沉着。无骨关节肌腱损伤病伤指及健关节经积极指导功能练习均恢复良好，行肌腱移植修复及关节融合病例伤指功能恢复可。

3 典型病例

某男，21岁，因“右手背磨床伤后疼痛流血、活动障碍两小时”入院。急诊行清创、掌长肌腱移植重建示中指伸肌腱，创面大小约10cm×14cm（图1），给予10cm×15cm短蒂腹部真皮下毛细血管网皮瓣修复术、术中采用改良闭蒂方式完全封闭蒂部（图2、3），术后抗炎、改善循环、指导功能练习等治疗。术后皮瓣血运良好且稳定、术后1周皮瓣蒂部干洁、第15天行皮瓣断蒂术（图4、5），断蒂后皮瓣血运良好、外形无明显臃肿（图6）。

4 讨论

4.1 传统腹部皮瓣及其蒂部的优缺点：腹部皮瓣修复手部创面是一项传统且安全有效、甚至是理想的治疗手段，因其具有可切取面积大、多根知名动脉构筑的毛细血管网供血而成活可靠、同时操作简便、供区隐蔽、大多供区可局部推进皮瓣闭合等优点，然而传统腹部皮瓣为了使蒂部创面完全闭合以减少术后渗出及感染机会、同时转移后允许肢体有一定的活动度、体位舒适、便于功能练习，常常设计一5cm～7cm的蒂并卷成皮管[4-5]。因传统腹部随意皮瓣长宽比例往往限定于1.5：1～2：1，虽然目前应用比较广泛的真皮下毛细血管网皮瓣安全比例可达5﹕1、甚至8﹕1[6]，但较长的皮管构成的蒂部常不能作为皮瓣有效覆盖创面、使皮瓣设计远远大于受区面积、加大腹部供区创伤、使皮瓣远端供血受限、同时闭合皮管易发生肿胀积血亦影响血供、二次断蒂术后常被废弃造成组织浪费，尤其对肥胖患者及对腹部外观有较高要求的女性应用受限。为此，有必要通过皮瓣设计、肢体摆放位置、蒂部闭合及功能练习方式的改进限制不必要的皮管闭蒂法在腹部皮瓣中的应用。

4.2 改良短蒂腹部皮瓣的应用体会：①尽量将皮瓣设计在患手对侧下腹部，保持肩腕关节中立、肘关节屈曲约90°，长期被动体位相对较舒适、且利于功能康复；②因不需要皮管、多数皮瓣均可设计切取为长宽比例≤1.5﹕1的真皮下毛细血管网皮瓣、包括蒂部亦可削薄，增加了皮瓣蒂部的宽度、利于皮瓣和手指创面血循环重建、外观良好、且真皮层直接暴露利于神经纤维伸入恢复保护性感觉；③因手部创面较小、采用改良短蒂真皮下毛细血管网皮瓣修复所需切取皮瓣范围只需略大于创面即可，腹部创面大多经供区周围皮下游离、局部推进即可闭合[7]，若皮瓣切取较大、可采用孙志刚等推荐的皮下过度减张缝合法及辅助皮瓣关法[8-9]；④多数单个创面经如图所示方法均可闭合创面及蒂部、达到减少渗出及感染目的；对于多指单纯的掌侧或背侧创面的修复，可效仿刘铭等采用的合页式腹部皮瓣修复[10]，即一期掀起约创面一半左右皮瓣覆盖部分创面、二期断蒂同时切取部分皮瓣覆盖残余创面，一期术后创面各边缘与皮瓣游离缘、及供区创缘对应缝合封闭蒂部及创面；⑤为避免蒂部相隔太近血供不佳、不便于闭蒂、同时手指分指幅度有限，对于三指脱套伤不宜采用短蒂腹部皮瓣修复、尤其是示中环小指指中的三指多节段脱套伤；⑥对于躁动患者、不能自抑、睡眠状态下可辅助肩臂固定带制动防撕脱；⑦因蒂宽而短、供血路径缩短、重建血供更快更充分，大多可两周左右断蒂、减轻关节僵硬的发生；同时可利用腹部组织柔软及有一定移动性，早期即可按腹部触诊手法行腕指屈伸活动练习、通过舒张胸腹活动肩肘关节；断蒂术后给予系统的康复训练、促进功能康复[11]。

综上所述，应用腹部皮瓣修复手部创面时、大多无需采用皮管法闭合蒂部，通过改进皮瓣设计、闭合蒂部及创面的方法，采用短蒂腹部皮瓣不仅能保持传统腹部皮瓣实用性强、操作简便、成活可靠、供区隐蔽等优势，亦可达到蒂部及创面完全封闭减少渗出及感染机会，更使腹部皮瓣有效切取面积增大、副损伤及组织废用减少、避免肥胖者难以形成皮管蒂及蒂部肿胀积血影响血供、同时促进皮瓣血运及感觉重建、外形更薄，早期断蒂、通过系统的功能康复练习可恢复良好的肢体功能，值得推广应用、并进一步改进。

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