早产儿侵袭性真菌感染6例临床分析

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[摘要] 目的 分析早产儿侵袭性真菌感染的临床特点、检验方法、感染部位、病原菌及预后，为早期诊断、减少死亡提供参考依据。 方法 对2012年1月～2013年12月我院NICU确诊的6例侵袭性真菌感染病例进行回顾性临床资料分析。 结果 6例患儿均为白色念珠菌感染。其中2例为肺部真菌感染，2例为真菌性败血症。另2例为双胎儿，母羊水培养报告为白色念珠菌，考虑感染部位尚不明确的深部真菌感染。临床表现无特异性，可出现喂养不耐受、青紫、呼吸暂停、反应差、黄疸等。6例患儿中5例给予抗真菌治疗，其中治愈4例，好转1例，另1例未予抗真菌治疗的患儿因家长放弃出院后死亡。 结论 早产儿侵袭性真菌感染临床表现无特异性，病情突然变化应警惕真菌感染，白色念珠菌多见。真菌培养为诊断的金标准，PCR检测可用于侵袭性真菌感染的早期诊断中，加强产儿科协作，有助于早期明确诊断。

[关键词] 早产儿；侵袭性；白色念珠菌；真菌培养；聚合酶链式反应

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0042-04

随着新生儿重症监护水平的提高，早产儿的存活率不断上升，由于早产儿特殊的不成熟生理状态及机能，住院时间延长，出生后接受各种侵入性操作及广谱抗生素、静脉营养的概率增大，常造成NICU中真菌感染的散发甚至爆发流行[1-2]，已成为新生儿重症监护病房院内感染的第3种常见原因[3]，由于临床表现无特异性，诊断困难，病死率高达30%～40%[4]。本文通过分析我院NICU确诊的6例早产儿侵袭性真菌感染的临床资料，提高对早产儿真菌感染的认识和防治。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月我院NICU确诊的侵袭性真菌感染6例患儿进行临床分析。6例均为早产儿，胎龄28周+4 d～33周+3 d，体重1050～2000 g，发病时间5～19 d，性别：男2例，女4例。见表1。

1.2 诊断方法

临床不能用其他疾病解释的病情突然变化的患儿，取气管插管内深部痰液做涂片、培养，静脉血培养及结合母亲羊水培养结果，培养结果为真菌者即确诊侵袭性真菌感染，同时做1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）和血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）。临床诊断后加用抗真菌药物治疗，根据疗效及实验室检查进一步明确诊断。

2 结果

2.1 侵袭性真菌感染的诊断及治疗结果

6例患儿培养结果均为白色念珠菌生长。其中2例呼吸机治疗的患儿气管内分泌物培养为白色念珠菌，涂片见菌丝，G试验阳性，气管内分泌物做白色念珠菌PCR检测阳性，诊断为肺部白色念珠菌感染，抗真菌治疗后痊愈。2例血培养为白色念珠菌生长，诊断为白色念珠菌败血症，抗真菌治疗后痊愈；另2例為双胎儿，分别于出生5 d和6 d病情突然出现变化，且不能用其他疾病解释，此时，母羊水培养报告为白色念珠菌，1例予抗真菌药物氟康唑治疗后病情好转出院；另1例尚未开始抗真菌治疗，因家长放弃出院后死亡。

2.2 6例真菌感染患儿实验室检查结果

6例侵袭性真菌感染患儿分别做气管分泌物涂片、气管分泌物培养、血培养、母羊水培养、1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、气管内分泌物白色念珠菌和曲霉菌的聚合酶链式反应（PCR），见表2。

2.3 2例肺部真菌感染患儿治疗前后实验室结果比较

2例侵袭性白色念珠菌肺炎患儿经氟康唑抗真菌感染治疗后，临床症状改善，复查气管内分泌物涂片、培养及G试验、白色念珠菌PCR，均提示阴性。治疗前后实验室检验结果见表3。

3 讨论

侵袭性真菌感染是指侵袭深部组织、内脏和全身的真菌感染，包括深部组织感染及真菌败血症。新生儿侵袭性真菌感染的高危因素为早产儿、低出生体重、机械通气、静脉置管、广谱抗生素、脂肪乳剂、激素、基础疾病等。本组6例患儿均为早产、低出生体重，发病前均用广谱抗生素、脂肪乳剂治疗。广谱抗生素尤其是三代头孢菌素易造成菌群紊乱，损伤肝、肾、骨髓功能，诱发真菌感染。脂肪乳剂的使用易导致早产儿发生院内获得性感染，发病机制尚不清楚，国外研究显示[5]脂肪乳剂与活化的白介素2受体结合可导致白介素2的剂量依赖性抑制，另外，脂肪乳剂的使用也可加速微生物的生长。新生儿真菌感染的临床表现无特异性，如低体温、发热、少哭少动、呼吸暂停、低血压、心动过缓、腹胀甚至临床表现迅速恶化而无明显诱因[6]。本组资料中出现喂养不耐受、青紫、呼吸暂停、反应差、黄疸等病情变化，有报道血小板进行性下降也可以是早期真菌感染的重要特征[7]。因此，临床上出现病情变化或上述临床表现时应警惕真菌感染。

目前侵袭性真菌感染的诊断仍以血、深部痰液、尿（膀胱置管或耻骨上穿刺）及其他部位体液或组织培养为金标准，但真菌培养所需时间长，阳性率低，敏感性差，易造成漏诊、误诊。因此，探寻一种新的早期诊断方法非常必要。1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）和血清半乳甘露聚糖试验（GM试验）已越来越多的应用于临床中，但这两项检验仍有一定的局限性，国外研究G试验的敏感性为69.9%～97%，特异性为87.1%～96%[8-9]。国内张晓艳等[10]的研究GM试验的敏感性64.2%，特异性为98.6%，因此，仍有部分患者可能漏诊。本资料中2例肺部真菌感染病例，除做真菌培养、涂片、G试验外，同时做气管内分泌物白色念珠菌聚合酶链式反应（Polymerase chain reaction，PCR），PCR是体外酶促合成特异DNA片段的一种方法，具有特异性强、灵敏度高、操作简便、省时等优点，Maaroufi Y等[11]的文章显示真菌血培养与实时定量PCR方法的敏感性和特异性几乎相当。2011年Avni T等[12]对PCR诊断侵袭性念珠菌病的荟萃分析中发现，PCR诊断念珠菌菌血症的敏感性与特异性均为100%，在临床诊断的患者中敏感性与特异性分别为95%和92%。国内鲁巧云等[13]的研究显示真菌PCR检测与传统的诊断结果完全吻合，敏感性和特异性达到100%。本文表3中可以看出，治疗前后的检验结果显示白色念珠菌PCR检测与气管内分泌物真菌培养、涂片查菌丝、G试验结果具有高度的吻合性。刘军等[14]报道PCR方法与传统培养方法相比检出率差异无统计学意义。因此PCR检测可作为深部真菌感染早期诊断的一种方法，但尚需扩大样本量进一步评价。国外资料[15]显示，念珠菌容易附着在泌尿道，当临床怀疑发生真菌感染时，应取尿液（最好是耻骨上膀胱穿刺留取尿液标本）涂片镜检，若发现孢子或菌丝，则提示全身真菌感染的可能性大，因此，国内研究者建议[16]，对有高危因素的患儿常规进行尿直接镜检及尿培养，以便早期发现真菌感染。

新生儿真菌感染病原菌中以白色念珠菌最为常见，徐巍等[17]报道新生儿侵袭性真菌感染白色念珠菌占47.7%，国外报道[18]真菌性败血症中62%为白色念珠菌感染。本组资料6例真菌感染患儿病原菌均为白色念珠菌。国内资料显示早产儿出现症状的时间为生后10～57 d[19]，本组中4例患儿出生10 d以后出现症状，但2例双胎儿，分别于出生5 d和6 d出现病情突然变化，由于此时母亲羊水培养结果报告为白色念珠菌生长，因此考虑该双胎儿为深部真菌感染，虽感染部位不能确定，但其中1例给予抗真菌药物氟康唑治疗后，病情好转出院，另1例因家长放弃抢救出院后死亡。氟康唑主要用于治疗念珠菌与隐球菌感染，本组5例患儿给予氟康唑静滴治疗，4例治愈，1例好转，未治疗1例因放弃死亡。有文献报道[20-21]真菌感染存活的早产儿有可能发生神经系统损害、支气管肺发育不良、视网膜病等后遗症，其严重性与开始抗真菌治疗较晚有关。因此，加强产科与新生儿科的沟通协作，早期诊断，早期治疗，可提高新生儿存活率，减少后遗症的发生。

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（收稿日期：2016-06-26）