伴血脂异常IgA肾病临床病理特征的回顾性分析

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[摘要] 目的 探讨伴有不同血脂异常的IgA肾病临床病理特点的差异。 方法 收集2015年8月～2018年8月在山西医科大学第二医院确诊为IgA肾病的173例患者的临床病理资料。将血脂异常患者分为高胆固醇血症组、高甘油三酯血症组、低高密度脂蛋白血症组和混合型高脂血症组，血脂正常患者作为对照组。比较五组患者临床病理指标的差异，建立多元逐步回归模型分析影响估算的肾小球滤过率（eGFR）的因素。 结果 高胆固醇血症组24 h尿蛋白定量高于对照组，血清白蛋白（Alb）低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。高甘油三酯血症组男性比例、年龄、体重指数（BMI）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、牛津分型（T分级）均高于对照组，eGFR低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。低高密度脂蛋白血症组男性比例、BMI、Scr、UA、血红蛋白（Hb）均高于对照组，eGFR低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。混合型高脂血症组BMI、24 h尿蛋白定量、Hb高于对照组，eGFR、Alb低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。回归方程结果显示性别、Hb与eGFR呈正相关，年龄、UA、牛津分型（T分级）与eGFR呈负相关（P < 0.01）。 结论 合并不同血脂异常类型的IgA肾病患者临床病理损害程度并不完全相同，高甘油三酯血症可能是IgA肾病发生肾间质纤维化的危险因素。

[关键词] IgA肾病;血脂异常;臨床指标;肾脏病理

[中图分类号] R586          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0073-05

Retrospective analysis of clinicopathological features of IgA nephropathy with dyslipidemia

HOU Haizhu1   LUO Jing2   GUO Hui1

1.Department of Nephrology， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030001， China; 2.Department of Rheumatology， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030001， China

[Abstract] Objective To explore the differences in clinicopathological features of IgA nephropathy with different dyslipidemia. Methods The clinicopathological data of 173 patients diagnosed as IgA nephropathy at the Second Hospital of Shanxi Medical University from August 2015 to August 2018 was collected. Patients with dyslipidemia were divided into hypercholesterolemia group， hypertriglyceridemia group， low high-density lipoproteinemia group and mixed hyperlipidemia group， while patients with normal blood lipids were used as a control group. The differences in clinicopathological parameters among five groups were compared， and a multiple stepwise regression model was established to investigate the estimated glomerular filtration rate （eGFR）. Results The 24-hour urine protein level in the hypercholesterolemia group was higher than that in the control group， while serum albumin （Alb） was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of males， age， body mass index （BMI）， serum creatinine （Scr）， uric acid （UA）， and Oxford classification （T rating） in the hypertriglyceridemia group were higher than those in the control group， while eGFR was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of males， BMI， Scr， UA and hemoglobin （Hb） in the low high-density lipoproteinemia group were higher than those in the control group， while the eGFR was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. BMI， 24 h urine protein quantitation and Hb in the mixed hyperlipidemia group were higher than those in the control group， while eGFR and Alb were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The regression equation showed that gender， Hb and eGFR were positively correlated; age， UA， and Oxford classification were negatively correlated with eGFR. Conclusion The degree of clinical pathological damage in patients with IgA nephropathy with different dyslipidemia types is not completely the same， and hypertriglyceridemia might be a risk factor for renal interstitial fibrosis in IgA nephropathy.

[Key words] IgA nephropathy; Dyslipidemia; Clinical indicators; Renal pathology

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是全世界最常见的原发性肾小球疾病，也是东亚人群罹患终末期肾病（ESRD）的主要原因[1]，特征在于肾小球系膜区中以IgA沉积为主。流行病学资料显示，20%～40% IgAN患者在约20年内进展为ESRD[2]，这已成为威胁人类健康的全球公共卫生问题。多项国内外研究证实蛋白尿、低蛋白血症、高血压、肾功能异常是IgAN预后不良的危险因素。此外，IgAN常合并脂质代谢异常[3]。Syrj？覿nen等[4]表明高甘油三酯血症是IgAN进展的危险因素。本研究回顾性分析了173例确诊为原发性IgAN患者的临床病理资料，探讨脂质代谢紊乱与IgAN临床和病理的关系，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年8月～2018年8月在山西医科大学第二医院（以下简称“我院”）行肾穿刺活检术确诊为IgAN患者的临床及病理资料，共233例。排除标准：①肾活检肾小球数目<8个;②过敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、糖尿病、肿瘤、风湿系统疾病等继发IgAN;③实验室资料严重不全。最终纳入符合标准的患者173例，其中男84例（49%），女89例（51%）;年龄13～72岁，平均（35±12）岁。参考2016年修订版《中国成人血脂异常防治指南》[5]诊断标准及分型。高胆固醇血症：血清总胆固醇（TC）≥6.22 mmol/L;高甘油三酯血症：三酰甘油（TG）≥2.26 mmol/L;混合型高脂血症：TC≥6.22 mmol/L且TG≥2.26 mmol/L;低高密度脂蛋白血症：高密度脂蛋白（HDL）<1.04 mmol/L。依据以上标准将患者分为血脂异常组（101例）和血脂正常（72例）。血脂异常组进一步分为高胆固醇血症组（15例）、高甘油三酯血症组（35例）、混合型高脂血症组（19例）、低高密度脂蛋白血癥组（32例）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标及检测方法

1.2.1 基本资料  性别、年龄、高血压病史、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体重指数（BMI）等。

1.2.2 实验室检验指标  尿红细胞数计数、24 h尿蛋白定量、血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、TG、TC、HDL。选择CKD-EPI公式对估算的肾小球滤过率（eGFR）进行估算。

1.2.3 肾脏病理分型及分级  所有肾脏活检标本均行光镜、免疫荧光、电镜检查，进行IgAN牛津分型[6]。①系膜细胞增生（M）。M0：≤50%;M1：>50%。②毛细血管内增生（E）。E0：无;E1：有。③节段性肾小球硬化（S）。S0：无;S1：有。④小管萎缩和/或间质纤维化（T）。T0：0～25%;T1：>25%～50%;T2：>50%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验描述。计量资料以中位数（M）或四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。应用多重线性回归分析患者eGFR的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

血脂异常组男性比例、BMI、Scr、UA、24 h尿蛋白定量、Hb均高于血脂正常组，eGRF低于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患者肾脏病理指标比较

血脂异常组患者的IgAN牛津分型中T分级优于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 不同类型血脂异常组患者临床资料比较

高胆固醇血症组24 h尿蛋白定量高于血脂正常组，Alb低于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。高甘油三酯血症组男性比例、年龄、BMI、Scr和UA均高于血脂正常组，eGFR低于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。低高密度脂蛋白血症组男性比例、BMI、Scr、UA和Hb高于血脂正常组，eGFR低于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。混合型高脂血症组的BMI、24 h尿蛋白定量和Hb高于血脂正常组，eGFR和Alb低于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 不同类型血脂异常患者肾脏病理指标比较

高甘油三酯血症组患者IgAN牛津分型T分级优于血脂正常组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 影响患者eGFR多重线性回归模型

将患者性别、年龄、SBP、DBP、BMI、UA、Alb、24 h尿蛋白定量、Hb、TC、TG、HDL、牛津分型（T分级）纳入多重线性回归模型，其中性别、年龄、UA、Hb、IgAN牛津分型T分级5个变量与eGFR存在相关性（P < 0.01）。性别、Hb与eGFR呈正相关，年龄、UA和牛津分型（T分级）与eGFR呈负相关，其中T分级与eGFR的关系最为密切，其次为UA和Hb。见表5。

3 讨论

血脂异常是许多肾脏病常见并发症，能够影响疾病进展及预后，增加慢性肾脏病（CKD）患者心血管并发症的发病率及死亡率[7]。我院173例确诊IgAN患者中，约58%合并不同类型的血脂异常，其中以高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症为主。在动物实验中，高脂饮食会加重肾脏损伤，降脂治疗可改善肾脏病变程度[8]。研究表明[9]，脂质可能损害肾小球毛细血管内皮细胞、系膜细胞及足细胞。如果腔内pH值接近载脂蛋白的等电点，载脂蛋白可能会沉淀并导致肾小管间质损伤。

本研究通过分组比较IgAN患者的临床及肾脏病理资料发现：血脂异常组男性比例、BMI、Scr、UA、24 h尿蛋白定量、Hb较高，eGFR较低，小管间质损伤较重。这与赖玉萍等[10]研究结果基本一致。沈姗等[11]研究表明，合并血脂异常的IgAN患者蛋白尿定量大，UA升高明显，肾功能损害发生率较高，病理损害以Haas分级Ⅲ～Ⅴ级为主，血脂升高可作为IgA肾病预后不良的因素。此外，高甘油三酯血症组和低高密度脂蛋白血症组分别与血脂正常组比较，均具有较高的男性比例、UA、Scr，较低的eGFR。在社区动脉粥样硬化风险研究[12]中，高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症与Scr的增加有关。一项荟萃分析[13]表明，TG升高和HDL降低均是CKD发展或加速的独立危险因素，使用降脂药物可能减缓CKD进展。同时，TG和HDL影响IgAN患者的预后。除高胆固醇血症组外，混合型高脂血症组、高甘油三酯血症组、低高密度脂蛋白血症组的BMI均显著高于血脂正常组，提示合并血脂异常的IgAN患者可能存在超重现象。众所周知，肥胖可引起脂质代谢紊乱、高尿酸血症、高甘油三酯血症和胰岛素抵抗等，从而加快IgA肾病进展[14-16]。日本一项研究提示与高脂血症或高血压相关的肥胖会加速肾脏损伤，是肾小球硬化的危险因素[17]。临床试验表明氟伐他汀及阿托伐他汀对IgAN患者有良好的降尿蛋白作用[18-21]。然而，另一项研究证实[22]他汀类药物对IgAN患者没有显著的降尿蛋白作用，但能稳定肾功能。本研究结果显示，与血脂正常组比较，高胆固醇血症组24 h尿蛋白量较高，血清白蛋白较低。王宇等[23]将525例IgAN患者纳入研究，其中高胆固醇血症组具有高尿蛋白排泄量及低血清白蛋白，且eGFR无显著差别，这与本研究结果一致。

IgAN牛津分型中MEST标准的预后价值已通过多项研究证实，牛津分型中肾小管萎缩和/或间质纤维化即T分级是临床结果的预测因子[24]。本研究显示，血脂异常组，尤其是伴高甘油三酯血症组的小管间质损害分级较高，差异有统计学意义。以eGFR為因变量建立多元逐步回归模型，结果提示IgAN牛津分型中的T分级对eGFR影响最大，更能反映IgAN患者肾功能的损害程度。由此提示与其他类型血脂异常相比，甘油三酯可以加重肾间质纤维化和/或肾小管萎缩，从而加速IgAN的进展。

综上所述，血脂异常会加速IgAN患者的临床进程，其中合并高甘油三酯的小管间质病变更严重。合并高胆固醇、混合型高脂血症患者增加蛋白尿的风险。对临床医师而言，要加强对IgAN血脂异常的认识，积极合理地降脂，以延缓IgAN进展。

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（收稿日期：2019-01-22  本文編辑：张瑜杰）