东莞地区妊娠合并急性肾盂肾炎的流行病学研究

【摘要】 目的：分析东莞地区妊娠合并急性肾盂肾炎的流行病学特点。方法：收集2012年1月-2013年12月本院483例妊娠合并急性肾盂肾炎患者的临床资料，统计妊娠期急性肾盂肾炎发病率、症状与合并症、致病菌分布、常见致病菌耐药性和妊娠期急性肾盂肾炎患者的预后。结果：妊娠期急性肾盂肾炎总发病率为3.13%，2012年和2013年发病率分别为2.47%和3.69%。2013年妊娠期急性肾盂肾炎发病率高于2012年，差异有统计学意义（P=0.000）。483例患者中发热（体温超过38.3 ℃）429例（88.82%）、贫血（血红蛋白低于90 g/L）265例（54.87%）、急性肾功能不全（肌酐升高基础值1.5倍）89例（18.43%）、电解质紊乱58例（12.01%）。392例阳性培养中杆菌、球菌和真菌分别为229株（58.42%）、117株（29.85%）和46株（11.73%），其中最常见的致病菌依次为大肠埃希菌（40.82%）、腐生葡萄球菌（16.58%）、肺炎克雷伯菌（11.22%）、粪肠球菌（8.16%）。2013年真菌感染14.40%高于2012年7.04%，差异有统计学意义（P=0.044）。2013年热带念珠菌检出率8.00%高于2012年1.41%，差异有统计学意义（P=0.013）。大肠埃希菌、腐生葡萄球菌和肺炎克雷伯菌均对常用的A、B类抗生素敏感。妊娠急性肾盂肾炎患者预后较好。结论：东莞地区妊娠合并急性肾盂肾炎发病率较高，真菌感染应引起重视。

【关键词】 妊娠； 急性肾盂肾炎； 流行病学

The Epidemiologic Survey of Acute Pyelonephritis with Pregnancy in Dongguan City/YUAN Yan-fang.//Medical Innovation of China，2015，12（04）：061-064

【Abstract】 Objective：To analyze the epidemiologic data of acute pyelonephritis with pregnancy in Dongguan district.Method：483 patients of acute pyelonephritis with pregnancy were eolled from January 2012 to December 2013.Morbidity of acute pyelonephritis with pregnancy， symptom and complication， spectrum of pathogen， tolerance， prognosis were investigated.Result：Morbidity of acute pyelonephritis with pregnancy was 3.13%，morbidity of acute pyelonephritis with pregnancy in 2013 for 3.69% was significantly higher than that in 2012 for 2.47%，the difference was statistically significant（P=0.000）.Symptom and complication included pyrexia>38.3 ℃ were 429 cases for 88.82%， anemia（hemoglobin<90 g/L）were 265 cases for 54.87%， acute kidney dysfunction（baseline creatinine increased 1.5 times）were 89 cases for 18.43% and electrolyte disorder were 58 cases for 12.01%.In 483 were a total of 392 urine cultures were positive，including bacillus were 229 cases accounted for 58.42%， coccus were 117 cases accounted for 29.85%， fungi were 46 cases accounted for 11.73%，the major pathogen were as follows：escherichia coli for 40.82%， staphylococcus saprophyticus for 16.58%， klebsiella pneumonia for 11.22% and enterococcus faecalis for 8.16%.Morbidity of fungal infection in 2013 for 14.40% was significantly higher than that in 2012 for 7.04%， the difference was statistically significant （P=0.044）.Detectable rate of candida tropicalis in 2013 for 8.00% was significantly higher than that in 2012 for 1.41%， the difference was statistically significant（P=0.013）.Escherichia coli， staphylococcus saprophyticus， klebsiella pneumonia were sensitive to common antibiotics.Pregnancy outcomes in patients with acute pyelonephritis was better.Conclusion：Morbidity of acute pyelonephritis with pregnancy is high.We could pay more attention to fungal infection.

【Key words】 Pregnancy； Acute pyelonephritis； Epidemiology

First-author’s address：Dongguan Maternal and Child Health Care Hospital，Dongguan 523100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.04.021

急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，发病率1%～2%，是非产科原因需产前入院的主要原因之一[1]。了解当地妊娠合并急性肾盂肾炎的流行病学及变化，可以及时制订预防策略、降低围产期病死率，具有重大社会意义及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月-2013年12月共入院15435例，合并急性肾盂肾炎483例。其中初产妇392例（81.16%），经产妇91例（18.84%）；平均年龄（23.2±1.8）岁；发现孕周10～35周，其中孕早期31例（6.42%），孕中期238例（49.28%），孕晚期214例（44.3%）；入院时病程1～6 d。

1.2 入组标准 参照《内科学》（第6版），根据（1）全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛；（2）体格检查：一侧或两侧肋脊角压痛和肾区叩击痛；（3）泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、腰痛；（4）细菌学检查：清洁中段尿培养结果阳性；（5）尿常规检查：白细胞尿、血尿、亚硝酸盐还原试验阳性。具备上述（1）、（3）、（4）、（5）条的任何一项再加第（2）条，或者同时具备（1）、（3）、（4）条均可临床诊断急性肾盂肾炎[2]。

1.3 相关检查和治疗 入院后均留取中段尿行尿常规和尿培养，并测量体温、留取血样行血常规和肾功能检查[3]。所有病例入院后立即给予广谱抗生素治疗，按美国食品药品监督管理局（FDA）对妊娠期用药分级与管理规定（按药品对母体及胎儿的危害程度分为A、B、C、D、X级），选择安全或相对安全（即FDA分级为A、B级）的药品[3]。同时积极对症治疗，控制高热及维持水电解质平衡，每日尿量保持在2000 mL以上，取左侧卧位有利于尿液引流及感染的清除。严密监测生命体征，记录尿量，警惕发生感染性休克，同时要监测胎儿生长发育等情况。

1.4 观察指标 （1）妊娠期急性肾盂肾炎发病率；（2）妊娠期急性肾盂肾炎相关症状和合并症；（3）妊娠期急性肾盂肾炎致病菌分布；（4）常见致病菌耐药性；（5）妊娠期急性肾盂肾炎患者的预后。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 19.0进行统计学检验，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期急性肾盂肾炎发病率 2012年和2013年入院人数分别为7124例和8311例，其中合并急性肾盂肾炎患者分别为176例和307例。2012年-2013年妊娠期急性肾盂肾炎总发病率为3.13%，2012年和2013年发病率分别为2.47%和3.69%。2013年妊娠期急性肾盂肾炎发病率高于2012年，差异有统计学意义（P=0.000）。

2.2 妊娠期急性肾盂肾炎相关症状和合并症 483例患者中发热（体温超过38.3 ℃）429例（88.82%）、贫血（血红蛋白低于90 g/L）265例（54.87%）、急性肾功能不全（肌酐升高基础值1.5倍）89例（18.43%）、电解质紊乱58例（12.01%）。

2.3 妊娠期急性肾盂肾炎致病菌分布和耐药性 483例临床诊断急性肾盂肾炎患者中392例尿培养结果阳性，其中2012年有142例，2013年有250例，培养阳性占总例数81.16%。杆菌、球菌和真菌分别为229株（58.42%）、117株（29.85%）和46株（11.73%），其中最常见的致病菌依次为大肠埃希菌（40.82%）、腐生葡萄球菌（16.58%）、肺炎克雷伯菌（11.22%）、粪肠球菌（8.16%）。2013年真菌感染例数高于2012年，差异有统计学意义（P=0.044）。2013年热带念珠菌检出率高于2012年，差异有统计学意义（P=0.013）。

2.4 常见致病菌耐药性 选取最常见的大肠埃希菌、腐生葡萄球菌和肺炎克雷伯菌行耐药性检测，均对常用的A、B类抗生素均敏感。

2.5 妊娠期急性肾盂肾炎患者的预后 经3～5 d治疗后，所有患者症状均缓解。出院后予口服抗生素序贯治疗10～14 d，停药1周后复查尿培养呈阴性。所有患者未出现流产、早产或死胎，4例孕中期患者自行要求终止妊娠。

3 讨论

娠期妇女是急性肾盂肾炎的高发人群，可能的机制：由于妊娠期胎盘分泌大量雌激素和孕激素，尿路平滑肌松弛、增生、肥厚，继而出现肾盏、肾盂和输尿管上段扩张；妊娠期子宫体积的增大压迫输尿管，尤其是右侧，造成尿路迂曲扩张、蠕动减慢、尿流不畅，压迫膀胱造成反流，为细菌滋生和逆行感染创造条件；妊娠期孕妇尿液中葡萄糖、氨基酸等营养物质增加，有利于细菌生长、繁殖[4]。本研究结果显示，2012-2013年妊娠期急性肾盂肾炎总发病率为3.13%，较文献报道的1%～2%高[1]。其中2012年和2013年发病率分别为2.47%和3.69%。2013年妊娠期急性肾盂肾炎发病率高于2012年，差异有统计学意义（P=0.000）。本研究结果提示，近年东莞地区妊娠期急性肾盂肾炎发病率较高，且逐年增高，应引起临床医生的注意。483例患者中孕早期31例（6.42%），孕中期238例（49.28%），孕晚期214例（44.3%），提示妊娠期急性肾盂肾炎高发时间为妊娠中晚期，原因可能为随着子宫增大，压迫尿路致梗阻日趋严重，孕妇对急性肾盂肾炎的易感性增高[5-6]。

急性肾盂肾炎是妊娠期非产科原因需产前入院的主要原因之一。妊娠期急性肾孟肾炎与妊娠期高血压疾病、糖尿病、胎膜早破、临床或亚临床绒毛膜羊膜炎、产妇产后发热、新生儿感染等都有关[7]。急性肾盂肾炎相关症状和合并症包括发热、贫血、急性肾功能不全和电解质紊乱，其中发热、贫血和急性肾功能不全均与内毒素有关。急性肾盂肾炎所致高热可引起流产、早产。若在妊娠早期发病，还可使胎儿神经管发育障碍，无脑儿发病率明显增高[8]。肾盂肾炎孕妇发生贫血的几率较正常妊娠的孕妇增加，可能由内毒素介导、脂多糖诱导的红细胞膜损伤引发所致[9]。本研究结果显示，483例患者中发热（体温超过38.3 ℃）

429例（88.82%）、贫血（血红蛋白低于90 g/L）

265例（54.87%）、急性肾功能不全（肌酐升高基础值1.5倍）89例（18.43%）。本研究结果提示发热和贫血是妊娠期急性肾盂肾炎最常见的相关症状，急性肾功能不全发病率较高。

参照急性肾盂肾炎诊断标准，清洁中段尿培养是鉴定急性肾盂肾炎病原菌的唯一方法。本研究中483例临床诊断急性肾盂肾炎患者有392例尿培养结果阳性，培养阳性占总例数81.16%，其中2012年有142例，2013年有250例，与培养结果假阴性有关。文献报道急性肾盂肾炎以阴性杆菌为主，大肠杆菌约占60%～80%，其次以变形杆菌、肺炎克雷伯菌常见；球菌有粪肠球菌和葡萄球菌；而糖尿病和免疫功能低下时常伴发尿路真菌感染[10-11]。近年来，随着广谱抗生素的广泛应用和代谢综合征的高发病率，真菌感染发病率逐年升高。真菌性肾盂肾炎的主要致病菌是念珠菌属，包括白色念珠菌和非白色念珠菌，其中非白色念珠菌已有取代白色念珠菌的趋势。本研究结果显示，392例培养阳性患者中杆菌、球菌和真菌分别为229株（58.42%）、117株（29.85%）和46株（11.73%），其中最常见的致病菌依次为大肠埃希菌（40.82%）、腐生葡萄球菌（16.58%）、肺炎克雷伯菌（11.22%）、粪肠球菌（8.16%）。2013年真菌感染例数高于2012年，差异有统计学意义（P=0.044）。2013年热带念珠菌检出率高于2012年，差异有统计学意义（P=0.013）。本研究结果提示，真菌感染所致急性肾盂肾炎发病率逐年升高，非白色念珠菌已取代白色念珠菌成为主要的致病真菌。

妊娠期急性肾盂肾炎的治疗包括一般治疗和抗感染治疗。一般治疗：一旦确诊应住院治疗；控制高热，首选物理降温，必要时给予药物降温；卧床休息，左侧卧位，以减少子宫对尿路的压迫；多饮水或补充足量液体，保持尿量在2000 mL/d以上；维持水电解质平衡；必要时口服碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状；控制血糖，降低尿糖水平。抗感染治疗：经验性治疗时常用青霉素类和头孢菌素类，原因是此类药未发现明显致畸作用，可适用于妊娠全过程，但大肠埃希菌对氨苄青霉素的耐药性高，不宜单独使用；三代头孢抗生素对多数革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌均有作用，且在FDA的药物对胎儿的危险度分类等级中属B类，妊娠期适用且较安全[12]；目前常用的抗真菌药物副作用较大，且真菌培养阳性可能与女性外生殖道定植/感染有关，应谨慎使用。本研究结果显示，妊娠期急性肾盂肾炎致病菌最常见的大肠埃希菌、腐生葡萄球菌和肺炎克雷伯菌对常用的A、B类抗生素均敏感。经3～5 d治疗后，所有患者症状均缓解。出院后予口服抗生素序贯治疗10～14 d，停药1周后复查尿培养呈阴性。所有患者为出现流产、早产或死胎，4例孕中期患者自行要求终止妊娠。本研究结果提示经过正规治疗，妊娠期急性肾盂肾炎患者治疗72 h后都有明显好转，症状和合并症减轻或消失，预后较好。

本研究中妊娠期急性肾盂肾炎发病率较高，可能与患者受教育程度、泌尿道结石、尿路感染史、妊娠期性生活史有关[13]。目前认为，急性肾盂肾炎发病率取决于无症状性菌尿（ASB）的发病率以及ASB是否得到有效治疗[14]。既往研究提示，5%～10%的孕妇伴有ASB，而急性肾盂肾炎孕妇中有33%～66%发病前存在ASB[15]。下一步研究计划探讨筛查无症状性菌尿对妊娠期急性肾盂肾炎发病率的影响。

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（收稿日期：2014-11-10） （本文编辑：周亚杰）