关注老年慢性病：临床药师谈糖尿病治疗

编者按：随着社会的进步与发展，人们的生活水平逐步提高，广大老百姓在享受着社会进步带给人们便利生活的同时，由于环境、遗传、生活习惯、社会压力等问题的影响，越来越多的人受到慢性病的折磨。因此对于慢性病的用药安全问题，也倍受人们的重视。为配合每年的全国安全用药月的宣传，本刊从9月开始，特邀请深入到临床的临床药师为大家解读慢性病的用药安全问题，以期为大家的健康生活带来福音。

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，它不仅给患者本人带来肉体和精神上的损害，还给患者家庭带来了沉重的经济负担。由于糖尿病的病理机制复杂，目前无论是西医还是中医，都还没有找到能够根治糖尿病的方法，因此，糖尿病患者需要终身服药以将血糖控制在合理的范围之内，从而防止严重并发症的发生。为了糖尿病患者的用药安全问题，本刊特邀5位临床药师通过临床实例从口服降糖药的选择、正确面对降糖药的不良反应、饮食选择、加强用药依从性教育及如何看待保健品等5个方面对2型糖尿病的治疗进行解读。

一、合理选择口服降糖药

实例：朱小敏，女，63岁，因近来常出现“低血糖”而就诊。有2型糖尿病病史3年，半年来因血糖控制不佳，同时使用消渴丸30粒/日、格列齐特160mg/d和瑞格列奈3mg/d等联合治疗，造成空腹血糖急剧下降，常有饥饿感、心悸、出汗、颤抖、四肢无力等症状。根据患者低血糖情况，我们建议患者停用消渴丸和格列齐特，予以瑞格列奈6mg/d和二甲双胍750mg/d治疗，1周后未再出现“低血糖”现象。

解析（廖音娟）：从该病例可以看出，此患者服用的消渴丸为黄芪、生地、花粉等与格列本脲的复方制剂，每粒消渴丸含格列本脲0.25mg，格列本脲本身易导致低血糖的发生，而格列本脲、格列齐特以及瑞格列奈同为促胰岛素分泌剂，降血糖机制相似，不宜同时使用。因此该患者降糖药的选择存在不合理的问题。

糖尿病患者由于个体的差异、机体的代谢调节能力各异、糖尿病病程以及伴随的并发症的不同等，对降糖药的治疗效果都会产生不同程度的影响。由于口服降糖药的选择不当，常会见到不少患者出现降糖效果不佳、低血糖等反应，那么，该怎样合理的选用降糖药物呢？首先我们从常见的降糖药进行介绍。

（1）促胰岛素分泌剂：本类药物通过选择性地作用于胰岛B细胞，促进胰岛素的分泌而发挥降糖作用的，它主要分为磺脲类与非磺脲类两大类。

磺脲类药物包括格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列美脲等。磺脲类药物间降血糖的强度和持续时间是存在着差异的。格列本脲的降血糖作用强，持续时间长，易发生低血糖，老年患者应该慎重使用。格列喹酮作用时间最短（4～6小时），代谢产物主要经由胆汁排泄，很少经肾排泄，可用于轻度肾功能不全的患者。格列齐特作用温和，作用时间为10～15小时，每日服1～2次即可，不易发生低血糖，给老年糖尿病患者带来了方便和安全。另外，格列齐特和格列吡嗪对减轻或阻止老年人糖尿病的血管并发症有积极作用。格列美脲的降糖作用比格列本脲强2倍，每日服用1次即可控制24小时血糖，具有降糖作用强、副作用小、耐受性好和安全性高等特点。磺脲类药物是非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物，但也存在易致血糖过低或血糖波动以及继发失效等缺陷。因此磺脲类药物对新诊断的2型糖尿病患者疗效较好，病程愈长则效果愈差。一般患者病程在l0年以上，磺脲类药物使用到最大剂量，也难以奏效。

非磺脲类促胰岛素分泌剂也叫“快速促胰岛素分泌剂”，此类药物包括：瑞格列奈、那格列奈等，具有起效快的特点，能够模仿胰岛素的生理性分泌，促使机体按需、同步释放胰岛素，较少产生低血糖。

促胰岛素分泌剂一般在餐前半小时服药，进餐则服药，不进餐则不服药，临床中服药后未及时进餐而导致低血糖的事件时有发生。

（2）双胍类：目前使用的双胍类药物主要为二甲双胍，二甲双胍不仅具有很好的降糖效果，而且在降糖的过程中不会发生低血糖，同时还具有减轻体重和保护心血管的作用，价格也很便宜，是治疗2型糖尿病的一线用药，为超重或肥胖2型糖尿病患者的首选药物。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制药：该类药物包括阿卡波糖和伏格列波糖，其特点是使肠内葡萄糖的产生和吸收减慢，有效降低餐后的高血糖，适用于餐后血糖升高明显的患者。α-葡萄糖苷酶抑制药可单独用药或与促胰岛素分泌剂、双胍类等合用，其单独使用不会发生低血糖。

对于降糖药物选择，要根据患者的体型、年龄、是否伴有其他疾病、血糖类型等多方面综合考虑，如体型偏胖者，首选二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）。如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选α-葡萄糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑非磺脲促胰岛素分泌剂（如瑞格列奈）；如果空腹血糖、餐前2小时血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类（如格列吡嗪）、双胍类（如二甲双胍）。因此，降糖药的选择是一门艺术，在患者自己无法准确选择降糖药时，需要专科医师帮助选择。

二、正确面对降糖药的不良反应

实例：张老太太，76岁，是一位有着10年糖尿病病史的老糖尿病患者，以往一直遵照医嘱按时服用降糖药，血糖控制得还不错。一次，同几个老姐妹闲聊时，听说治疗糖尿病的药物对肝肾都有副作用，事后，这位姐妹的话便一直搁在了张老太太的心里，为了避免药物的副作用，张老太太便偷偷将日常服的降糖药减了量。可还没到两个月，她的血糖又升高了。

解析（段妍琴）：现实生活中像张老太太这种由于担心药物的不良反应却又不得不服药的糖尿病患者不在少数。有些患者甚至因为看了药品说明书对不良反应的描述后就拿了药却不敢服用，自行停药、换药，从而导致血糖控制不理想。那么，糖尿病患者该如何看待降糖药的不良反应呢？

常言道“是药三分毒”，也就是说，任何药物都存在一定的不良反应，降糖药也不例外。对于糖尿病患者来说，降糖药物就像是每天必须摄入的食物，不能因为存在危险就“因噎废食”。当然，我们也应该采取有效的措施，最大限度地避免不良反应，并且在发生不良反应后积极应对。那么，该如何正确地减少和避免降糖药物的不良反应呢？

1.有的糖尿病患者伴有肝肾功能不全，糖尿病急慢性并发症或者处于妊娠期、哺乳期时，应严禁服用胰岛素促泌剂和α-葡萄糖苷酶抑制药；同时也不能选择双胍类药物，以免增加出现不良反应的危险；对于胰岛素增敏药，有上述情况的患者则需谨慎使用。而对于已经出现肾脏病变的糖尿病患者，最好选择通过胆道而不通过肾脏排泄的药物（如格列喹酮、瑞格列奈）。当然，对于严重肾功能不全的患者，应改用胰岛素治疗。

2.为了减少和避免低血糖发生，糖尿病患者除了不要过度节食、定时定量进餐、适时加餐外，还尽量不要选择强力、长效口服降糖药，且用药时应从小剂量开始，逐渐增加。在各类降糖药当中，只有促胰岛素分泌剂才会导致严重的低血糖，对于容易引发低血糖的糖尿病患者，应尽量选择其他三大类药物。

3.适宜的时间服药。如双胍类药物最好在餐中或餐后服用，这样可以有效降低患者的胃肠道反应。α-葡萄糖苷酶抑制药需要同第一口饭一起嚼服，以达到药物的最佳疗效和避免不良反应。而促胰岛素泌药则最好是在餐前半小时服用。

4.由于糖尿病患者个体差异性的存在，例如肥胖的2型糖尿病患者往往同时存在高血脂、脂肪肝，肝功能异常，在用药期间要1～2个月检查一次血象和肝肾功能，一旦出现问题就要及时停药并进行保肝治疗，改用胰岛素治疗糖尿病。

5.尽量联合用药。一般来说，药物不良反应与用药剂量呈正相关，药物剂量越大，其不良反应也相应增加。而采取联合用药，可以在保证疗效的前提下，减少每一种药物的使用剂量，从而大大减少药物的不良反应。但应注意的是，要避免两种磺脲类药物的联合应用。

6.循序渐进用药。部分糖尿病患者在最初服用α-葡萄糖苷酶抑制药、双胍类等药物时，常出现食欲减退、腹胀、腹泻等胃肠道症状，有些患者甚至因此而被迫停药。因此，在使用此类药物时，一定要从小剂量开始，经过1～2周逐渐增加至治疗剂量。

药物是一把双刃剑，既能治病，也会伤人。我们应做到知已知彼，合理用药，正确规避不良反应。

三、饮食选择

实例：55岁张女士自从患上糖尿病之后，嗜糖如命的她再也不敢吃各种甜点了。后来，张女士在超市中无意发现了无糖糕点，不禁喜出望外，于是开始无所顾忌地猛吃。没多久，她的血糖水平又回到了从前。

解析（原海燕）：很多糖尿病患者在发现糖尿病以后，都会陷入饮食的误区。

（1）控制饮食=饥饿疗法：大多数糖友片面把控制饮食理解为吃得越少越好，甚至理解为禁食。殊不知这样会导致每日摄入的总能量不足，无法满足机体需要，机体就会动员体内脂肪、蛋白质过量分解，导致身体消瘦、营养不良甚至出现饥饿性酮症。科学的饮食疗法应该是在合理膳食的基础上，控制每日的总热量摄入，如减少细粮的摄入，多食一些含纤维丰富的食物（如荞麦面、玉米面、绿豆、海带等）；适当多吃些低热量、高容积的蔬菜（如西红柿、菠菜、黄瓜、大白菜、油菜、豆芽、茄子、韭菜等）。

（2）多吃素，少吃肉：糖尿病饮食首先是平衡膳食，三大营养素之间需保持一定的比例，一般蛋白质15%左右，脂肪20%～25%，碳水化合物50%～60%。如果肉类摄入减少，势必使机体蛋白质不足，易导致患者抵抗力降低，更易发生感染。此外，缺少肉食品的食谱，患者极易饥饿，这样不易坚持饮食治疗。但要注意多选瘦肉、禽肉并将外皮和脂肪层去掉。烹调时少用油且以植物油为主，多用煮、炖、蒸、拌等，少用或不用油炸方法。

（3）与水果无缘：一些糖友提起水果如谈虎色变，对一切水果敬而远之。事实上，水果富含维生素C、纤维素及各种矿物质，能增强身体抵抗力，防止便秘等功效。糖友在血糖控制平稳时可适当进食水果，如选用含糖量较低的西瓜、草莓、柚子、橘子、猕猴桃、梨、苹果等。水果最好在两餐之间或睡前做加餐用（餐后3～4小时），这样既不会导致血糖太高，又能防止低血糖发生，每天一般150～200克。

（4）过度限水：有些糖友认为糖尿病多尿症状与饮水有关，认为少喝水就可以减少小便次数。其实，多尿是因为大量的葡萄糖从尿中排出，发生了渗透性利尿的结果。而口渴、多饮正是人体对高血糖及体内缺水的一种保护性反应。如果糖尿病患者严重失水而又得不到及时补充，将会进一步加重高血糖及体内高渗状态，造成机体内环境紊乱，严重者会发生高渗性昏迷而危及生命。糖友在没有心、肾源性疾病的情况下，不要盲目限制饮水。

（5）过分信任无糖食品：近年来市面上陆续出现一类“无糖”字样的食品，备受糖尿病患者喜爱。这些无糖食品大多是指“不添加蔗糖”，但添加了由果糖和葡萄糖加工而成的果脯糖浆、淀粉糖浆、麦芽糖浆、麦芽糖等。此外，厂家往往会额外添加淀粉、糊精等确保食品的重量，它们同样会快速升高血糖。因此，无节制食用势必会造成血糖偏高，不可盲目信任“糖尿病人专用”等字样商品。

总而言之，糖友们应及时纠正饮食中的错误观念，只有饮食搭配科学合理，才可平稳降糖，提高生活质量。

四、加强用药依从性教育

实例：68岁的杨先生10年前确诊为2型糖尿病，经过住院治疗，血糖控制平稳后出院，因患者出院后感觉病情减轻即自行停用降糖药物，亦未饮食控制及监测血糖。5年前患者因血糖升高再次住院治疗，出院2月后亦自行停药。半年前因右足拇指麻木，出现水泡，自行刺破后外用草药，出现皮肤溃烂并有恶臭味，无明显疼痛，患者自行用药，但皮肤溃烂仍无明显好转并扩展，同时眼睛也出现视物模糊，于20天前再次住院，被诊断为：糖尿病足并感染，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变。目前，若患者的血糖和感染控制不好则面临着截肢的危险。

解析（鲁琼）：2型糖尿病的治疗通常需要长期甚至终身服药，患者的治疗效果不仅取决于用药的科学性、合理性与正确性，还取决于患者的配合程度，而且患者本人的自我管理是治疗的基础和关键。

糖尿病患者用药依从性差是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素，主要包括：①不信任医师，长期服药怕中毒、怕副作用、怕成瘾；②自觉病情轻或好转，不愿再服药；③认为病已痊愈，可以停药；④认为疗效不佳，擅自换药或停药；⑤感觉病情加重（或减轻）而自行增加（或减少）服药量；⑥用药时出现不良反应，自行停药或减量；⑦忘记服药，包括重复用药和漏服等；⑧治病心切，不按照服法要求服药，超剂量用药，滥用或多用药物；⑨用药方案复杂、用药方式或途径不方便，觉得服药麻烦，不规律服药；⑩经济负担重导致停药。另外，糖尿病患者多以中老年人群为主，老年患者受生理因素如理解力、记忆力、智力等衰退影响，也直接降低了用药依从性。

为了改善糖尿病患者的用药依从性，可以从健康教育和药学服务方面进行改进。

（1）健康教育：主要是针对2型糖尿病的特点对患者的治疗进行反复和重点干预，主要包括：①糖尿病疾病知识：包括糖尿病的正常范围，对心、脑、肾、眼和血管的危害以及影响血糖平稳的危险因素等，使患者全面认知疾病，加强自身防范意识，提高重视度；②合理用药指导：强化患者对服药方案的认知，使其养成按时、按量服药的习惯等；③心理辅导：指导患者正确面对疾病，学会释放，积极促进家人、朋友和社会对其的关怀与帮助；④生活干预：指导患者合理膳食，坚持低钠少盐、无糖、低脂饮食，戒烟戒酒，控制体重，合理运动，规律作息，避免劳累，增强体质；⑤血糖监测：指导患者定期自行监测血糖，协助患者制定血糖监测记录表，从而提高服药主动性；⑥定期复查：鼓励患者定期到医院复查，以便医师根据患者血糖控制情况调整用药方案。

（2）药学服务：有研究显示，加强糖尿病患者的随访，可提高遵医行为，并能有效控制血糖。药学服务的具体内容应包括：①合理选择药物：根据患者自身特点及疾病状况，对药物的选择进行合理提议，在疾病条件允许的情况下，在治疗方案中尽可能减少药物品种数、降低用药频次。②开展专题讲座：组织糖尿病患者参加系列健康讲座，进行用药知识的宣传教育和疾病知识的更新，并消除错误的治疗观念，提高用药依从性。

加强对糖尿病患者的健康教育和行为干预，必将有效的提升患者的用药依从性，延缓并发症的发生，提高患者生存质量，从而促进合理用药。

五、慧眼识保健品

实例：56岁的闵阿姨喜欢越剧，7年前，在体检中被查出患有糖尿病。因为对越剧的爱好，特别注重保养，担心胰岛素和口服降糖药物的副作用，选择了朋友推荐的保健品降糖治疗。多年来，闵阿姨每逢夕阳西下，晚风轻拂的时候，就会来到湘江河畔，练上一嗓子。可是，最近两个月，闵阿姨发现自己视力每况愈下，眼波流转不再，身材也不如以前轻盈动人。到医院一查，空腹血糖23mmol/L，糖尿病视网膜病变Ⅳ期，糖尿病肾病Ⅳ期，糖尿病周围神经病变。这让知性的闵阿姨傻眼了……

解析（刘丽华）：作为一名多年深入临床内分泌专科的临床药师，发现“迷信保健品，不吃降糖药”的现象非常普遍，在病房也目睹了许许多多这样的“闵阿姨”。感同身受着“闵阿姨们”的故事，总希望能赠予糖友们一双慧眼，让他们走出夸大宣传的广告，回归到正规的降糖治疗。

在慢性病管理差强人意的现状下，很多无良商家趁虚而入，市场上降糖治疗的广告宣传可谓铺天盖地，降糖商品堪称琳琅满目。我们的糖尿病患者受到夸张广告的冲击，极易导致急功近利的心理，恨不能立马解除长期疾病困扰的苦楚，宁可相信夸大的广告宣传，也不愿服用降糖药，促发了不规范降糖治疗的诸多安全隐患。真可谓骑兵踩地雷，随时可能让糖友们人仰马翻。

那么，面对市场上充斥的降糖治疗广告宣传和降糖商品，糖友们如何练就“火眼金睛”，在鱼目混杂中慧眼识珠呢？

首先，我们要学会识别这些商品究竟是药品还是保健品，这就要查看它们的批准文号。药品的批准号格式是“国药准（试）字+字母+8位数字”。其中“药”代表是药品，这是最基本性质（与保健食品和医疗器械的区别），“准”字代表国家批准生产的药品，“试”代表国家批准试生产的药品。字母分别代表药品不同类别。我们糖尿病患者可以了解的是：化学药品使用字母“H”，中药使用字母“Z”，生物制品使用字母“S”，进口分包装药品使用字母“J”，经过国家食品药品监督管理局整顿的保健药品使用字母“B”。“国药准字B”号药品为具有治疗及保健作用的药品，无论是中药还是西药，如果临床证明没有毒副作用，皆可申请“国药准字B”的批号，由于西药一般具有明显的毒副作用，所以目前的“国药准字B”以中药多见。而保健品的批准号是：“国食健字”或“卫食健字”，两者都是国家正规保健食品的批号，只是审批年限和审批部门不同。截止2003年10月前，保健食品的审批是由国家卫生部负责的，因此审批下来的批准文号是“卫食健字”。而2003年10月之后，保健食品的审批工作移交给了国家食品药品监督管理总局负责，因此再审批的保健食品的批准文号是“国食健字”。保健品还有个非常独特的标识，蓝色的类似“锅盖”的图案，其下方有“保健食品”4个字。

保健品一般价格昂贵，而且一旦在糖尿病病程中长期服用，患者的疾病就很可能得不到正规的治疗，且会在不知不觉中进展，逐渐导致慢性并发症，如视网膜、肾脏、神经、心脑血管等病变。糖尿病的这些慢性并发症是可以致残甚至致死的，预后都非常差。病情一旦发展到相对严重的程度，就如我们前面介绍的闵阿姨，就会很难恢复到原来的正常机能，就只能追悔莫及空悲切。因此，保健品不仅费钱，而且可能延误早期治疗的良机，最终给糖友们带来极大的伤害。

我们在练就慧眼，学会区分药品和保健品，并认清保健品的同时，更要学会辨别广告的真假。我国规定降糖药不准在大众媒体上做广告，因此这些广告要么是非法药品广告，要么不是药品，而是保健品或者食品。总之，都不是正规的降糖药品。

当然，糖尿病的治疗主要从药物治疗、健康教育、饮食疗法、运动锻炼、代谢监测这五个方面进行，但老百姓也需要多方面进行规范的自我管理。因此，我们希望每一位糖尿病患者在未来漫长的自我管理中，尽早到正规医院接受专科化的规范治疗方案，并且认真执行，使降糖之路从偏曲的轨道回归正常，从而使降糖效果不断优化，生活质量不断提高。

药 师 介 绍

廖音娟

硕士研究生，临床药师，从事临床药学服务工作。

段妍琴

硕士研究生，临床药师，从事临床药学服务工作。

鲁 琼

博士研究生，主管药师，临床药师，发表论文25篇（其中SCI 8篇）；主持省部级课题7项，获得湖南省科学技术进步奖1项。研究方向：药物经济学及临床药学，以代谢性疾病药物治疗及泌尿系统肿瘤药物治疗研究为主。

原海燕

药理学博士，副主任药师，临床药师。现为卫生部临床药师培训基地内分泌专业带教老师。熟悉体内药物代谢、药代动力学以及临床药师培训工作。近年来参与多项药物代谢动力学的横向课题研究，主持湖南省卫生厅课题1项，获成果3项，发表文章20余篇，参编书籍6本。

刘丽华

临床药师，药理学硕士，副主任药师，副教授。多年深入内分泌临床一线参与临床治疗团队，积累了较丰富的专科用药知识。发表学术论文20余篇，参编多部著作，承担及参与省、部级以上课题4项。