缺血性肾病及介入治疗

缺血性肾病

缺血性肾病(IRD)是指由各种原因引起的肾动脉狭窄(RAS)或阻塞(≥60%)，导致肾脏灌注流量减少，肾小球滤过率(GFR)降低，肾实质损害的一种疾病。

病因及病理生理学　IRD的病因包括RAS、胆固醇栓塞、肾动脉的血栓等。其中以RAS最为常见。RAS的病因主要包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良(FMD)、大动脉炎等。随年龄增长，病因分布有所不同，在15～50岁青中年女性患者中，FMD较多见，而在50岁以上患者中，则以动脉粥样硬化为主导，约占90%。

众所周知，动脉粥样硬化的始动因子是血管内皮功能不全，尽管发病机制尚不十分清楚，但研究显示血脂代谢异常、糖尿病、高血压、吸烟、病毒感染、免疫损伤、同型半胱氨酸水平升高等因素均可参与内皮损伤。导致血管内皮渗透性增加，血浆内大分子物质(如低密度脂蛋白)沉着，引起血管内皮细胞、平滑肌细胞及巨噬细胞的肥大。当致动脉粥样硬化的脂蛋白水平升高到一定程度，局部血管壁则发生早期的粥样硬化。

生理状态下，肾灌注血量很大，约为其他脏器的3～5倍，以保证肾小球滤过压，肾血流量则是GFR的重要决定因素。

由于RAS导致肾脏慢性缺血，可引起一系列反应性改变，包括肾小管细胞萎缩、局部炎症、纤维化、硬化，肾小球毛细血管丛的萎缩，以及肾内血管壁的增厚等。

RAS患者的GFR主要依赖于血管紧张素Ⅱ及其他调节因子所介导的出、入球小动脉的自我调节系统。肾灌注压一旦低于70～85mmHg时，则自我调节功能减退，不能保持正常GFR。一般在RAS不超过50%时，这种变化难以察觉。

临床特征　IRD患者可有氮质血症和(或)持续显著的高血压，甚至是3种或3种以上的抗高血压药难以控制的难治性高血压。体征：侧腰腹部闻及收缩期、舒张期双期杂音是IRD特异性较高的体征。除此，还可具其他血管粥样硬化的体征(如颈动脉粥样硬化可闻及颈部血管杂音，心血管病变或周围血管病相应的体征等)。

具备以下1项或几项特点时，要考虑IRD诊断可能：①外周动脉血管病、颈动脉病、冠心病及其他动脉粥样硬化病患者同时具有氮质血症。②突然出现高血压或肾功能的恶化。③在服用血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)过程中出现急性肾衰或肾功能减退。此时，若血清肌酐浓度升高15%则高度提示肾血管疾病的存在。④不能解释的老年人的肾功能不全。⑤充血性心力衰竭在射血分数没有发生显著下降(如急性肺水肿)时，伴有控制不佳的高血压和。肾功能不全。

IRD的危险因素　①高血压：35%IRD可以血压正常。②年龄：多数IRD发生在60～69岁年龄段，但在70岁以上的人群发病率则明显上升。③肾功能不全。④肾外动脉粥样硬化。⑤糖尿病。⑥吸烟。

实验室检查　①血清肌酐，根据它可以计算血清肌酐清除率。②尿蛋白检测，收集24小时尿，进行尿蛋白定量检测，IRD常伴有轻中度蛋白尿。③尿红细胞或红细胞管型检测有助于与肾小球血管性肾炎鉴别，IRD无尿红细胞。④不能排除系统性红斑狼疮或血管炎时，则需检测抗核抗体，补体C₃、C₄，抗核细胞质抗体。⑤血清肾素、血管紧张素水平的检测有助于IRD的诊断。

影像学检查　①超声检查：超声显示两侧肾脏大小相差大于1．5 cm，则提示RAS。②同位素扫描：尤其是卡托普利激发试验对于肾功能正常的FMD诊断有帮助。③多普勒超声扫描：脉冲多普勒结合B超图像，可获得血流速度等信息。是一种价格较低的无创检测手段，敏感性和特异性均高，特异性高达98%。适用于不同肾功能水平的检测。④螺旋CT：是三维重建的无创检测技术，特异性和敏感性均高，但因为需要造影剂，所以对于肌酐＞221．0～265．2μmol/L者慎选用。⑤磁共振：不用造影剂，既可反映肾血管的解剖学结构形态，也能反映肾脏功能的生理学信息(如肾小球滤过率、肾灌注率等)。但价格昂贵，且身体内带有金属(如起搏器)者不能接受。⑥肾动脉造影：优点是精确，但有创，且造影剂可产生肾毒性或恶化肾功能。

IRD的介入治疗

介入治疗IRD始于20世纪80年代。治疗手段主要包括经皮肾动脉成形术(PTA)和经皮肾动脉支架置入术(PTAS)。PTA对于FMD所致的RAS有较好的治疗效果，而对于动脉粥样硬化引起的RAS则PTAS优于PTA。由于IRD在很长一段时间内可以没有临床症状，而且，如果介入干预过早可能会给患者带来不必要的风险，干预延迟则又收不到良好的治疗效果，因此，介入治疗干预时机的选择尤为重要。

适应征：专家建议，符合下列条件者应首选肾血管成形术：①肾功能正常时，RAS超过80%～85%；或虽然RAS为50%～80%，但卡托普利激发试验阳性。②肾功能异常时，RAS超过80%；RAS为50%～80%，且卡托普利激发试验阳性；血清肌酐水平在服用A-CEI后升高。但前提是血清肌酐水平低于4mg/L，或虽高于4mg/L但有新发肾动脉血栓可能。

禁忌证　①严重的腹主动脉瘤累及肾动脉；②多发性大动脉炎；③肾功能丧失、肾萎缩、超声或CT检查肾脏直径小于6cm；④肾动脉段血管以下分支狭窄；⑤合并全身出血倾向和凝血障碍性疾病；⑥其他全身性严重疾病不适合介入治疗。

介入治疗操作及技术要点　①操作方法：穿刺点首选股动脉，通常以Seldinger法穿刺，并钢丝置入7F或8F动脉鞘。沿0.035英寸J头钢丝置入RDC、RDC(I)或RDC(S)。如果导管不能到位，可先用6FJR3．5或IMA诊断导管，自诊断导管内插入0.018英寸或0.035英寸导引钢丝，跨过扭曲后再交换指引导管。导丝通过病变后，通常选用小于参照血管的球囊。如果狭窄非常严重，可用冠脉介入治疗球囊行颈扩展后，再交换导丝。沿导丝将支架送入肾动脉开口部位，固定导丝和支架，将指引导管撤出肾动脉开口，推注造影剂确定支架位置，务必确认使支架近段1～2mm位于主动脉内。先以正常压力释放支架，然后撤回球囊，使球囊近段1/3位于。肾动脉开口外，再次以较高压力充盈球囊，使支架在肾动脉开口出处形成喇叭口。②技术要点：a．穿刺点的选择：大多数选用经股动脉入路。当肾动脉明显向足侧走行，球囊导管可改用肱动脉入路。b．导丝和导管的选择：球囊导管和支架输送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的关键。肾动脉闭塞者，应先将造影导管插至其近段，然后用超滑导丝缓慢开通。对于腹主动脉明显迂曲，应采用8F导引导管或超

长金属鞘，以利于球囊和导管的顺利通过。c．输送球囊导管跨越狭窄的肾动脉时，导丝头端应尽可能选择长段肾动脉分支并拉直，使位于狭窄部的导丝有足够的支撑力。d．支架释放前的定位十分重要。当支架输送至预定的位置后，应先通过位于其开口部的导引导管和长鞘进行造影观察，以确定其位置是否正确，必要时加以调整后再次造影观察。e．肾动脉支架释放难度较大，技术要求细腻，位置精确，因此，常用较易定位的球囊扩张式，自膨式支架仅适用于迂曲严重或长段肾动脉病变。

并发症及处理　①围手术期并发症：穿刺部位血肿、假性动脉瘤、肾动脉痉挛、动脉内膜撕裂，一般不需特殊处理，保守治疗；血管破裂、动静脉瘘需外科手术治疗；支架移位或脱落，可通过置入第2枚支架纠正治疗效果，也可取出或推移到非靶血管部位，在靶血管部位重新置入支架。②远期并发症：主要为再狭窄，据文献报道PTA的再狭窄率约26%～50%，而PTAS的再狭窄率约17%。但再狭窄仍是至今尚未解决的难题。

评价及展望 虽然关于RA8介入治疗疗效的研究报道较多，但由于样本量较少，随访时间较短以及试验设计的局限性等，所得的结论不尽一致。介入治疗能否改善IRD的血压、肾功能和预后尚存争议。新近的两个荟萃分析显示，RAS的介入治疗有助于血压降低，但对于血清肌酐却无显著性降低。而Textor等人通过对304例血清肌酐高于2.0mg/L、接受介入治疗的IRD患者观察显示，27%患者的肾功能得到明显改善；52．6%的患者肌酐变化小于1．0 mg/L，肾功能无明显改善；20%患者肾功能发生迅速恶化，血清肌酐平均水平从31mg/L上升到6.8mg/L。较为一致的研究结果是，无论从治疗效果还是术后再狭窄发生率方面，PTAS均优于PTA。

总之，介入治疗以其创伤小、降压效果明显、成功率较高、不需要全麻等优势逐渐在IRD的治疗领域中起主导地位，当然是在药物基础治疗基础之上。治疗时机的把握和术前综合评估是治疗功效的关键。目前，正在进行的NITHER和CORAL随机对照研究有望为我们提供关于RAS支架介入治疗提供更多循证依据，为IRD的介入治疗提供更为科学的指导。

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