临床相关妇科急诊手术的应用

【摘 要】妇科临床常见的一些急症，需要相关急诊手术的诊断治疗，严格掌握手术的适应证，熟练操作手术步骤，可确保手术成功率，降低妇科临床急症误诊率，提高其抢救成功率。

【关键词】手术名称；适应证；技术要点

妇科急诊中常见的阴道流血，急性疼痛，创伤，休克等病情，需要相应的急诊手术做出诊断与处理，以防病情发展，预后不良，影响病人的身心健康，现就妇科常用急诊手术的适应证与技术要点简述如下。

1 刮宫术

刮宫术是妇科最常用的诊治方法，它不仅是诊断的重要手段，而且也是治疗的有效措施之一。

1.1 适应证

①异常子宫出血，包括不全流产、宫外孕、葡萄胎、晚期产后出血、功能性子宫出血、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等。②卵巢功能检查：月经规则者月经来潮日或其前1～2日刮宫，不规则者月经来潮6小时内刮取内膜，以确定有无排卵及了解黄体功能。

1.2 技术操作要点

用宫颈钳夹住宫颈前唇，用探针探测宫颈深度和方向。若宫口过紧，可用扩张器扩张宫口，锐挂匙放入宫腔，由内向外沿宫腔四壁、宫底及二个测角有次序的刮除组织。注意宫内是否粗糙不平、软硬不均或某部位突出，有无组织残留。必要时用卵园钳夹或吸引器吸出残留组织。如怀疑恶性肿瘤者应行分段诊刮，即在扩张宫颈前先刮宫颈一周，然后刮宫腔，将刮除的组织物分瓶固定送检。

2 后穹隆穿刺术

常用于妇科急诊辅助诊断和鉴别诊断的方法之一，或是腹腔内药物治疗途经之一。它是通过阴道进行穿刺，经腹膜进入盆腔，并从子宫直肠窝处抽取积液或注入溶液的手术[1]。

2.1 适应证

①盆腔内出血，包括异位妊娠破裂、卵巢黄体破裂、盆腔或腹腔恶性肿瘤自然破裂。②盆腹腔积液或脓肿形成，包括急性输卵管炎及脓肿形成、盆腔脓肿、阑尾穿孔形成脓肿、盆腔恶性肿瘤伴有腹水、盆腔腹膜结核、卵巢囊肿破裂等。③盆腔脓肿或输卵管卵巢炎性积液局部治疗。④盆腔恶性肿瘤，如卵巢癌、输卵管癌等的腹腔化疗。

2.2 技术操作要点

常规妇科检查，在后穹隆中点或在宫颈后唇与后穹隆交界处偏后约0.5～1cm选择穿刺点，选择16号长穿刺针快速平行方向刺入约2～3cm深，穿刺针有落空感时即已进入腹腔，可开始抽吸，如抽不出液体，适当改变穿刺方向或深浅度，同时在缓慢退针的过程中持续抽吸，常可抽得液体。

3 腹腔穿刺术

是临床常用的一种诊疗方法，也常作为某些急诊的诊疗措施，如疑有腹腔内出血或积脓，穿刺后既可明确诊断，有时作为降低腹内压的一种紧急处理方法。

3.1 适应证

有诊断用及治疗用两方面，与后穹隆穿刺术相同，另外腹腔穿刺术适用于腹水过多，张力过大，可作腹腔穿刺放水，暂时减轻腹压。

3.2 技术操作要点

术前排空膀胱，穿刺部位选择在左下腹，脐与左髂前上棘连线中、外三分之一交界处，穿刺时令患者屏气，穿刺针垂直经皮肤刺入腹壁，达筋膜时略感阻力，穿透腹膜时针头失去阻力，有落空感。穿刺针的粗细，根据需要而定。当有套管的穿刺针刺入腹腔后，拔出穿刺芯，将硅胶管插入套管进入腹腔内，拔出套管，固定导管，保留之。

4 锁骨下静脉穿刺插管术

指锁骨上或下直接穿刺锁骨下静脉，并在其中插入塑料管用于检查及治疗的方法。

4.1 适应证

静脉高营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、预后、硬化、纤细、不易穿刺者[2]。

4.2 技术操作要点

锁骨下静脉穿刺插管进路选用经锁骨上穿刺术，患者取头低肩高位，头转向对侧，在右侧颈部进针，穿刺点为该侧肌锁骨外侧缘与锁骨上缘形成的夹角，该角平分线的顶端或其后0.5cm处为穿刺部位。2%利多卡因作皮浸润麻醉，针尖向胸锁关节，进针角度30～40度，边进针边回抽，一般进针2.5～4cm即可达锁骨下静脉见回血，固定锁骨下静脉穿刺导管针。

5 髂内动脉结扎术

在切除肿瘤或子宫畸形矫治术时，有时会发生难以控制的大出血，及时采用双侧髂内动脉结扎术可有效地控制出血。

5.1 适应证

妇科良恶性肿瘤手术中出血，如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫畸形矫治术、子宫颈癌、子宫内癌、卵巢癌、子宫绒癌等；子宫切除术后阴道断端出血，查不清出血部位，难以局部压迫或缝合止血者；预防性髂内动脉结扎术估计剥离、切除盆腔肿瘤有可能发生大出血者，可先行髂内动脉结扎术。

5.2 技术操作要点

5.2.1 腹膜内法 如在妇科手术中决定骼内动脉接扎者，则直接暴露骼血管区，暴露一侧骼内动脉，于骨盆漏斗韧带内侧剪开后腹膜，沿卵巢动静脉向上延长4cm，用手指拉开后向下方向钝性分离，即可暴露骼动脉下端骼内、外动脉的分叉处。用胆囊钳分离骼内动脉起始部周围的一般结缔组织，注意勿损伤骼内动脉，然后用巨结肠钳或无齿镊子提起骼内动脉干，以胆囊钳穿过动脉后方，并夹起两根7号丝线，双重结扎骼内动脉，保持两线间距0.5cm，不切断血管，同法暴露和结扎对侧骼内动脉，以4号丝线或0号铬制肠线分别连续缝合两侧后腹膜切口。

5.2.2 腹膜外法 切开腹壁，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙至腹股沟管内口处，暴露圆韧带的腹膜外部分，予以切断、结扎。暴露盆底骼血管：用手指继续扒拉后腹膜，向上及内侧方分离腹膜外腔，显露骼内、外动脉起始部，游离、结扎骼内动脉，操作同腹膜内结扎法。

6 髂内动脉栓塞止血术

已逐步成为治疗妇产科难以控制出血的一种有效方法，具有简便、安全、不用开腹、成功率高、并发症少等优点[2]。

6.1 适应证

不能控制的子宫出血，全子宫切除术后阴道残端出血，恶性肿瘤转移灶出血，产后或剖宫产后子宫乏力出血，切口感染性出血等，用其它措施止血无效者。

6.2 技术操作要点

局麻，取平卧位，SeIdinger穿刺针行股动脉穿刺，从针尾插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为向导插入Cobra导管，拔出导丝。导管进入髂总动脉后行髂总动脉造影，了解髂总动脉解剖关系及出血情况，典型出血可见出血动脉增粗和造影剂外溢与聚集。改变Cobra导管方向，将导管插入髂内动脉，注入造影剂确认导管位置。明胶海绵颗粒250粒与被稀释的造影剂混匀后注入导管，在X线监视下不断注入明胶海绵，至血流速度减慢、出血明显停止，造影剂弥散、消失。栓塞后拔出导管，局部压迫15分钟，加压包扎切口。

7 外阴、阴道、宫颈撕裂修补术

7.1 外阴血肿

7.1.1 适应证 外阴血肿较大，不易自行吸收，血肿有继续增大趋势者，已形成感染者。

7.1.2 技术要点 在血肿区皮肤与粘膜交界处，血肿最薄弱或波动感最明显处做纵行切口，清除血肿腔内全部积血块，必要时无菌生理盐水冲洗，自基底部以2-0可吸收线间断缝合或荷包缝合关闭腔隙，如创面较大且深或有弥漫性渗血，可酌情放置橡皮引流条，切口皮肤用1号丝线间断缝合[1]。

7.2 阴道损伤缝合术

7.2.1 适应证 各种原因造成的阴道损伤。如产伤，性交粗暴或姿势不当所致的阴道损伤，外伤、车祸等合并的阴道损伤。

7.2.2 技术要点 放置窥阴器，充分暴露手术野，检查损伤部位，对阴道出血多者，可先结扎止血，以0号肠线间断缝合阴道壁，缝合完毕肛诊检查缝线是否穿透肠壁。

7.3 宫颈裂伤修补术

7.3.1 适应证 子宫颈裂伤伴有子宫颈管粘膜外翻、糜烂、息肉、子宫颈炎或子宫颈功能不全[3]。

7.3.2 技术要点 暴露裂伤的宫颈，用2把子宫颈钳固定牵拉子宫颈前后唇，充分暴露子宫颈裂伤的深部和顶端，用0号可吸收线，从子宫颈裂伤顶端以上0.5cm处开始间断、全层缝合创面，形成子宫颈和子宫颈管，缝合完毕后，可用4号宫颈扩张器轻轻的扩张，以免形成颈管狭窄，阴道内填以无菌纱布，24h取出纱布。

参考文献

[1]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：509-510.

[2]李巨.产科理论与手术[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1998：902-903，916.

[3]唐春生.产科手术规范及典型病例点评[M].济南：山东科学技术出版社，2005：488-489.