子宫特殊部位异位妊娠24例临床诊治分析

【摘要】 目的：探讨子宫特殊部位异位妊娠的临床诊治方法。方法：2010年10月-2012年8月笔者所在科共收治24例子宫特殊部位异位妊娠患者，对其临床特点及诊治进行分析。结果：经临床症状、阴道超声、血hCG定量及必要时宫腔镜检查确诊为宫颈妊娠6例，宫角妊娠4例，子宫瘢痕妊娠12例，子宫肌壁妊娠2例。其中19例行药物保守治疗，病灶逐渐有缩小，血尿hCG定量逐渐下降，顺利出院；5例手术患者均保留了子宫，术后6～10 d恢复出院。结论：保守治疗成功的关键是早期诊断，并争取在短时间内控制胚胎发育，杀死胚胎，以免因胚胎生长而导致子宫破裂。手术治疗尽可能的避免子宫切除，保留生育功能。

【关键词】 子宫特殊部位； 异位妊娠

中图分类号 R714.22 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）4-0140-02

子宫特殊部位异位妊娠包括：宫颈妊娠、宫角妊娠、子宫瘢痕部位妊娠、子宫肌壁间妊娠。以上子宫特殊部位的异位妊娠易发生出血，感染，甚至阴道大流血或子宫妊娠部位破裂大出血危及患者生命。笔者所在科2010年10月-2012年8月共收治24例宫颈妊娠、宫角妊娠、子宫瘢痕妊娠和子宫肌壁妊娠的患者，现将其临床特点及诊治进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月-2012年8月笔者所在科共收治子宫特殊部位异位妊娠患者24例，其中宫颈妊娠6例，宫角妊娠4例，子宫瘢痕妊娠12例，子宫肌壁妊娠2例。患者年龄25～39岁，有生育史20例，无生育史4例，其中20例为剖宫产，24例均有人工流产术史，人工流产3～6次，24例患者均有停经史及不规则阴道流血史，停经38～88 d。经阴道超声、血hCG定量及必要时宫腔镜检查确诊，行药物保守治愈19例，手术5例，其中子宫瘢痕切除+妊娠物清除2例，手术病灶挖除1例，宫角部妊娠物清除+修补1例，宫角部切开取胚+修补1例，全部患者均治愈出院。

1.2 临床表现及诊断

24例患者均有停经史及不规则阴道流血史，停经38～88 d，1例宫颈妊娠、2例子宫瘢痕妊娠为外院行保守治疗时发生大出血转诊笔者所在医院，1例宫角妊娠破裂大出血急诊笔者所在医院，1例子宫肌壁妊娠为本院门诊行人工流产术后无明显绒毛组织，刮宫术中阴道流血较多，术后持续阴道出血而收入住院的，余19例均为笔者所在医院首诊行阴道超声及血尿hCG定量检查确诊，诊断为宫颈妊娠5例，宫角妊娠3例，子宫瘢痕妊娠10例，子宫肌壁妊娠1例。24例均行阴道超声提示宫腔内未探及妊娠囊，妊娠囊或混合性包块位于宫颈，或宫腔偏右侧或偏左侧，子宫瘢痕或子宫肌壁，妊娠囊或混合性包块周边血流信号丰富，血hCG定量检查均为802.33～94 056.12 mIU/ml。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗 24例患者均立即入院治疗，根据患者的不同情况采取不同的治疗。24例中的19例患者（宫颈妊娠5例，宫角妊娠3例，子宫瘢痕妊娠10例，子宫肌壁妊娠1例）入院时一般情况良好，无阴道大出血和明显下腹痛，查三大常规和心肝肾功能无明显异常，行阴道超声子宫完整并无盆腹腔积液的行药物保守治疗，保守治疗时每周复查血常规和肝肾功能，复查阴道超声及血尿hCG定量检查。5例宫颈妊娠和10例子宫瘢痕妊娠患者阴道超声子宫局部病灶直径3 cm以下，血尿hCG定量检查为802.33～94 056.12 mIU/ml，均给予肌注MTX 50 mg，3 d后B超引导下经阴道孕囊穿刺术。方法：常规消毒下，彩色B超监护，腰麻7号穿刺针经阴道前穹隆进针达孕囊，抽出囊液，注入MTX 100 mg于孕囊内。待胚胎死亡，血清β-hCG明显下降的，经彩色B超检查子宫病灶局部无血流或血流明显减少，可在禁食4～6 h，建立静脉通道，静脉麻醉下行可视清宫术。另4例（宫角妊娠3例，子宫肌壁妊娠1例）患者阴道超声子宫局部病灶直径3 cm以下，未见孕囊及胚芽的，血尿hCG定量检查为1000～20 000 mIU/ml，给肌注MTX 50 mg，3 d后经阴道置双腔二囊管注药。方法：常规消毒下，置双腔二囊管，注入MTX 100 mg稀释5 ml生理盐水于宫腔，足够宫腔容量。7 d后可再进行一疗程。因药物局部渗透抑制了滋养细胞的分裂增殖，破坏活的胚胎组织，导致胚胎死亡，β-hCG值下降逐渐至正常。

1.3.2 手术治疗 手术5例，其中阴式子宫瘢痕切除+妊娠物清除2例，阴式妊娠病灶挖除1例，腹式宫角部妊娠物清除+修补1例，腹腔镜下宫角部妊娠切开取胚+修补1例。

2 结果

24例中的19例（宫颈妊娠5例，宫角妊娠3例，子宫瘢痕妊娠10例，子宫肌壁妊娠1例）行保守治疗的患者，每周复查三大常规和心肝肾功能，复查阴道超声及血尿hCG定量。病灶逐渐有缩小，血尿hCG定量逐渐下降，顺利出院。住院时间3～9周，平均32 d。血尿hCG恢复正常时间4～10周，平均46 d，病灶完全吸收时间1～12个月，平均168 d。其中18例出现轻度肝功能受损，经药物保肝治疗好转。5例手术患者均保留子宫，均在手术后6～10 d恢复出院。

3 讨论

3.1 病因

确切的病因及发病机制目前还不完全清楚，在24例病例中都有人工流产史和（或）剖宫产史。应该大多数病例有子宫内膜损伤、炎症，或子宫手术造成子宫内膜缺损的因素存在。宫颈妊娠的发生为孕卵在宫颈部位着床妊娠，滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈壁内，并形成胎盘植入，进而引起症状。子宫瘢痕部位妊娠的发生是由于受精卵通过剖宫产子宫切口瘢痕处的微小裂隙植入子宫肌层，孕卵即在此部位着床妊娠，滋养层浸润性、破坏性生长至剖宫产子宫切口瘢痕处壁内，并形成胎盘植入，进而引起症状。子宫肌壁间妊娠是一种罕见的异位妊娠，妊娠物位于子宫肌壁，由子宫肌层环绕，与宫腔及输卵管不相通，子宫肌壁间妊娠的发生机制：（1）子宫内膜缺陷：以往有多次宫腔操作史、子宫穿孔史、剖宫产史等，受精卵由缺如的子宫内膜处种植到子宫肌层，并在此继续生长发育；（2）子宫浆膜层炎症或缺损：受精卵由输卵管伞端游走种植在子宫浆膜的缺陷处而植入子宫肌层；（3）人工授精后，胚胎移植的过程中发生困难，将胚胎植入子宫肌层；（4）子宫肌腺病：子宫肌层深部的异位内膜因雌激素和孕激素作用而发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位[1-2]。

3.2 诊断

根据病史有性生活，停经和或不规则阴道流血，行阴道超声及血尿hCG定量检查基本可以诊断。早期阶段与一般妊娠相似，有停经史，或停经后阴道流血，B超尤其是阴道彩色B超对疾病的诊断尤为有益。（1）血尿hCG：定量检查均为阳性。血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平高说明胚床活性好，血运丰富容易活跃性出血[3]。盲目清宫易引起大出血，甚至子宫切除。（2）阴道超声提示宫腔内未探及妊娠囊，妊娠囊或混合性包块位于宫颈，或子宫峡部瘢痕或子宫肌壁，妊娠囊或混合性包块周边血流信号丰富。（3）MRI作为一种无创性诊断手段，对宫颈，或子宫峡部瘢痕或子宫为肌壁间妊娠的诊断准确率也较高。

3.3 治疗

宫颈妊娠、子宫峡部瘢痕妊娠和子宫肌壁妊娠的发病率近年逐渐上升，由于超声、β-hCG测定、药物治疗、动脉栓塞术、内窥镜的应用，其诊治有了较大进展，子宫异常妊娠部位血运丰富，易发生大出血，由于出血较多且时间长，感染率增加，使出血更难控制，风险巨大[4-6]。而且此病多为生育期年轻患者，有的还未完成生育，所以治疗的宗旨是尽量减少出血及保留患者子宫。要早期明确诊断，避免盲目刮宫而引起难以控制的大出血，用药物保守杀胚治疗是行之有效的治疗方法。

据24例子宫特殊部位异位妊娠的临床诊治经验，笔者认为MTX杀胚治疗方法简便易行，化疗过程中副作用小。保守治疗成功的关键是早期诊断，并争取在短时间内控制胚胎发育，杀死胚胎，以免因胚胎生长而导致子宫破裂。尽可能的避免子宫切除，保留生育功能。

参考文献

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（收稿日期：2012-10-15） （编辑：陈春梅）